乳腺癌术后淋巴水肿怎么办

乳腺癌术后常见的并发症——上肢淋巴水肿和肩关节功能障碍，几乎是每个患者术后都要面临的问题。若术后锻炼不及时、方法不当，会造成肩关节局部软组织粘连，肩关节的各向功能均有可能受限。轻者会影响患侧上肢活动功能，严重者会导致日常生活自理困难。另外可能会影响患侧上肢的血液循环，加重上肢水肿。

为了尽可能提高乳腺癌患者术后生活质量，改善术后肩关节功能障碍，防治淋巴水肿的发生，我们建议患者术后应积极进行康复锻炼。

◆ 术后1-3天内，患侧上臂被胸带固定，这期间只活动手指、掌、腕关节和肘关节，做握拳、伸手、腕与肘伸曲和旋转运动，以促进血液回流畅通。

◆ 术后4-6天，解开胸带，将患侧上臂放开后，胸带继续包扎好胸部。上臂置于胸前做内收内旋运动，避免外展。

◆ 术后7-10天后，可在医护人员或自己健侧手的帮助下，扶托患臂肘关节，使患侧手置于对侧肩部或触摸对侧耳朵，此时肩关节活动范围约60-90度。

◆ 术后11-17天，患者可自己用健侧手扶托患侧肘部，将患侧手置于颈后，慢慢向健侧移动，直至摸到健侧耳朵，并于适当时机抬头挺胸，这时肩关节活动范围约160度。

◆ 术后3-4周，开始增加肩关节活动范围，做抬高患侧上肢的运动。在墙上标示进展刻度，练习扶墙上移锻炼。

◆ 以上锻炼直至功能活动范围与健侧相近时，减少活动时间和次数。即使患侧功能基本恢复以后，每天仍要坚持适当的手臂功能锻炼。

◆功能锻炼持续时间应在6个月以上，前三个月尤为重要。

◆患者出院后，要根据医生的指导进行功能锻炼计划。

◆患者尽量避免在患侧肢体测血压、抽血、静脉注射、提重物等，患肢负重不能超过5公斤，以免影响患肢功能锻炼，避免皮肤破损及感染、避免蚊虫叮咬等。

◆出院后，可重复做上述的各项练习，特别是扶墙抬高上肢的运动。可使上肢及肩关节的活动范围逐渐恢复正常。

乳腺癌手术后上肢淋巴水肿是最常见的一种并发症，出现这种并发症的原因是乳腺癌术后的放射治疗、化学治疗及腋窝淋巴清扫加重了淋巴液的回流障碍。如果不进行治疗，淋巴水肿会逐渐加重，从而导致肢体肿胀、组织纤维化和色素沉着，严重者可发生感染，甚至可造成肢体残疾，严重影响患者生活质量，因此，系统性综合性淋巴水肿的治疗是肿瘤康复重要的部分。

如何确诊上肢淋巴水肿？

上肢周径测量是目前用于乳腺癌术后上肢淋巴水肿诊断的最为直接、常用的方法。选用绳子或卷尺环绕测量上肢固定部位并记录该部位的周长，多数情況下选取的位置有掌骨近心端、腕关节、腕关节上5cm(或4~ 10cm)、肘关节、肘关节上5cm(或4~10cm）。双侧周径进行比较,最为常用的诊断标准为双侧肢体同一位置周径相差 2cm或差异达到10%即可诊断为淋巴水肿，但是该测量方法 对于仅有酸账、疼痛等临床症状而缺乏体积改变的患者没有任何意义。

目前对淋巴水肿的治疗均倾向首选保守洽疗，即非手术治疗。推荐采用综合消肿疗法(Comprehensivedecongestive therapy,CDT),包括手法淋巴引流、压力洽疗、患腋功能锻炼 及个性化皮肤护理。

1. 手法淋巴引流

手法淋巴引流（MLD）是沿着人体淋巴系统解剖和生理路径展开的治疗方法。MLD可促进淤滞的组织间液进人初始淋巴管，接着由初始淋巴管进入前集合淋巴管，再进入集合淋巴管，并引导淋巴液一节一节地向近心端流动，最后回到静脉循环。此外，MLD还能减轻组 织纤维化，增加惠部的免疫防御功能。作为综合治疗的一部 分，MLD能够促进淋巴回流代偿通道的建立，肿胀的肢体可恢复正常外形和功能。

2. 压力治疗

弹性压力绷带包扎是治疗中至关重要的一 个环节，MLD后压力绷带包扎可持续性消肿，包括降低微血管水分渗透到组织间隙，改善肌肉泵的效率，防止水分再度回流至组织间隙,软化瘢痕与结缔组织的纤维化堆积;常使用低延展性弹力绷带。规范的包扎是获得良好治疗效果的前提，包扎要 根据部位的不同而选择相应的材料，例如包扎手指选择网状绷带，包扎手掌、手臂应用低弹性绷带包扎,注意每种材料的使用顺序;另外要注意的是，包扎时应对肢体产生压力梯度，一般来说，肢体远心端包扎产生的压力较近心端大。

3. 功能锻炼

在采取规范的弹性压力向扎的情况下可进行适当的锻炼，一方面防止水分在组织间隙再次聚集，另一方面股体在运动状态下会对患肢软组织产生一定的压力或驱动力,达到协助淋巴管完成输送功能的动力作用。淋巴水肿胶体功能锻炼原则上先较轻活动,逐渐增加运动量，有的可以在床上进行，有的在站立时操作。行走、做操、非剧烈的跳舞等,均可作为日常的训练项目。

4. 药物治疗

在淋巴水肿的药物洽疗方面,长期以来应用过的药物包 括利尿剂、茶此喃酮类药物、地奥司明等，但效果均欠佳。

5. 乳腺癌术后上肢淋巴水肿手术治疗

淋巴水肿外科洽疗的目的在于降低淋巴系统负荷和提 高淋巴系统转运能力，主要有淋巴生理性引流手术和组织剥 离减容手术两种。轻、中度淋巴水肿采用生理性重建淋巴通 路的方法可以预防和治疗淋巴水肿;重度淋巴水胂通过减容 手术,甚至结合生理性淋巴通路重建也可以获得疗效。但是,日前还没有一个理想术式可以用于治疗严重程度不一的 所有患者，具体手术方案应该根据病情特点而进行个性化设计，只要把握好手术适应证就可以获得较好的预防和治疗效 果。多数情况下，手术还不能完全独立于非手术治疗之外，两者互为补充，才能让患者获得最大的收益。

我们天津医科大学肿瘤医院在每周一下午专业的淋巴水肿门诊（Ｄ座门诊2楼1区2诊室）。如果有上肢淋巴水肿的困扰，可以前来咨询和就诊。