宫颈癌的治疗原则

宫颈癌的总体治疗原则

宫颈癌的放疗指征

宫颈癌的术后放疗指征

手术治疗和放射治疗是宫颈癌的主要治疗方法，化学治疗等作为综合治疗的一部分。多数宫颈癌治疗效果较好，首次治疗尤为关键。应根据临床分期、影像学资料、年龄和全身情况制定治疗方案。

手术治疗主要适用于IA期~IIA1期相对早期患者。对年轻的有生育要求的高选择性患者如病灶局限于宫颈、小于2cm，无淋巴结转移和高危病理学等因素者，可选择进行保留子宫的宫颈根治术。对年轻的鳞状细胞癌患者、有保留卵巢需求者，可手术保留卵巢;对年龄较大、体弱或伴心、肺、肝、肾等脏器疾病者不建议选择手术治疗，可选择放疗。宫颈癌的经典术式是广泛子宫切除加盆腔淋巴结清扫术。早期无高危因素的宫颈癌患者术后局部控制率是93%~95%，5年存活率是90%以上。对早期宫颈癌患者，选择根治性手术与根治性放射治疗，两者疗效相近。术后有高危因素的患者还需要术后给予放疗或放化疗。

IB2和IIA2以及IIB~IV期患者以放射治疗和同步化疗为主，尤其是IIB~IVA期宫颈癌患者，应以放疗和同步化疗作为首选治疗。同步放、化疗已成为中晚期宫颈癌治疗的标准模式，顺铂是宫颈癌同步放化疗的主要药物。

化学治疗主要用于放射治疗的同步增敏治疗，可作为手术或放射治疗的辅助治疗，也可以作为复发和全身转移患者的主要治疗。常用抗癌药物有顺铂、卡铂、紫杉醇等。

影响宫颈癌预后的主要因素包括:①肿瘤大小体积;②临床分期;③淋巴结转移情况;④脉管受累情况;⑤缺氧和贫血情况;⑥组织病理情况。

(二)宫颈癌放疗原则

放射治疗是宫颈癌的主要治疗手段之一，已经有近百年的历史。宫颈癌的放疗主要包括三类:根治性放疗，术后辅助放疗，晚期的姑息放疗。宫颈癌的放疗主要采用外照射和内照射结合的方式进行，其中内照射是宫颈癌根治性放疗不可缺少的技术。

所有期别的宫颈癌均可采用放射治疗，能手术的宫颈癌术后病理有高危因素者要术后辅助放疗或放化疗。不能手术和不需要手术的宫颈癌根治性放疗需要外照射利内照射技术的合理组合。

(1)原位癌:由于其他原因不能手术或者为多中心原位癌，可单纯腔内放射治疗，一般A点的等效剂量需要达到45~50Gy。

(2)IA期:可单用腔内放疗，A点等效剂量为75~80Gy，由于淋巴结转移少，可不用外照射。

(3)IB1期、IIA1期:可以采用根治性手术或根治性放疗，首选根治性子宫切除加盆腔淋巴结清扫术。IB2和ⅡA2期:可以采用根治性放疗或根治性手术，首选同步放化疗。根据患者身体情况、患者意愿和病灶特点决定。根治性手术后病理有高危因素者需要术后放疗或放化疗。根治性子宫切除加淋巴结清扫术是一种有效的治疗方法，但仍有部分患者最终会复发。对于存在其他危险因素的患者，如肿瘤大小、浸润深度、宫旁浸润，GOG制定了术后放疗的指征，即GOG92标准:①LVSI(+)， DI＞2/3，任意TS;②LVSI(+)，1/3＜DI＜2/3，TS≥2cm;③LVSI(+)，DI＜1/3, TS≥5cm;④LVSI(-)，DI＞1/3，TS≥4cm。具备上述4种组合之一者，建议术后放疗。推荐外照射应用调强放疗技术，CTV处方剂量45~50Gy，宫旁阳性者需要局部增加剂量至60Gy。如果外照射选择常规放疗技术或三维适形技术，则需在40Gy后屏蔽直肠、膀胱。外照射后可选择近距离后装腔内照射对阴道残端补量，阴道残端内照射10~20Gv/2~4F，参考点在黏膜下5mm处。若术后病理显示髂总淋巴结转移和(或)腹主动脉淋巴结转移，则需行包括腹主动脉旁淋巴引流区在内的延伸野外照射。

术后放疗之前，需要仔细了解手术的方式和对宫旁、淋巴结以及阴道切除的程度，没有按照根治性手术标准处理者，放疗适应证适当放宽。

4)IIB、 IIIB、IIIA和IVA期:选择根治性放疗。需内外照射联合进行，同步增敏化疗。在有条件的情况下，外照射推荐应用图像引导下的调强放疗技术，照射范围根据病灶局部扩展情况、影像学显示的淋巴结情况决定。CTV外照射剂量为45~50.4Gy/25~28F。如应用常规、三维适形技术，需在30~40Gy后屏蔽直肠、膀胱。外照射后期(多数是外照射开始后3~4周)开始加用腔内照射。

(5)IVB期:选择全身治疗和有条件的局部放疗，对于远处寡转移灶的病人，针对原发灶和转移灶进行积极治疗，仍可能获得长期生存。

宫颈癌腹主动脉旁淋巴引流区预防性照射

有报道称，宫颈癌经治疗后，PALN 的复发转移率为 2.1%~ 3.6%，并且随着疾病期别的进展，转移率逐渐升高。因此，有学者提出腹主动脉旁淋巴引流区预防性照射的概念，并对此进行了相关研究，但各项研究尚未得出一致性的结论。RTOG7920入组了367例IB、ⅡA期大肿瘤和ⅡB期宫颈癌患者，分为盆腔放疗组(盆腔组)和盆腔+腹主动脉旁淋巴引流区放疗组(盆腔+腹主组)。盆腔组外照射剂量为40~50Gy，盆腔+腹主组为44~45Gy，两组均为LDR腔内放疗，A点剂量为30~40Gy，最终10年OS盆腔组为44%、盆腔+腹主组为55%，并且盆腔+腹主组远处转移率明显降低，两者10年DFS、LFR无明显差别，值得注意的是盆腔+腹主组带来的毒副反应明显增加。但令人遗憾的是，该研究并未加入化疗。RTOG 9001比较了盆腔放疗+化疗(CCRT组)与延伸野放疗(EFRT组)治疗IIB-IVA期或 IB、IIA期大肿瘤(直径≥5cm)或盆腔淋巴结阳性宫颈癌的疗效，共入组了403例患者，最终可供分析的每组193人，结果显示5年 OS：CCRT组为73%、EFRT组为58%(P=0.004);5年DFS:CCRT组为67%、EFRT组为40%(P＜0.001);此外EFRT组的远处转移率、局部失败率均显著高于CCRT组，两组毒副反应无明显差别由此可见，化疗的加人能显著改善宫颈癌患者的预后。但是EFRT化疗是否能够提升高危宫颈癌患者的OS并得出一致结论。2014年一项来自韩国的回顾性研究分析比较了EFRT+化疗、单纯EFRT盆腔放疗+化疗、单纯盆腔放疗对局部进展期宫颈癌的治疗效果，人组的病例均为IB、ⅡA(肿瘤直径＞4cm或盆腔淋巴结阳性)、ⅡB、ⅢA和ⅢB期宫颈癌患者，并且影像学证实无腹主动脉旁淋结转移，最终结果显示:单纯盆腔放疗组的2年、5年0S显著低于其他三组(P=0.001)而其他三组之间并无显著差异;单纯EFRT组较单纯盆腔放疗组似乎有提升5年OS的趋势(72.1% vs 60.5%，P=0.056);四组之间的毒副反应发生率并无显著性差异。因此，对于高危的局部进展期宫颈癌患者，行腹主动脉旁淋巴引流区预防性照射是安全可行的;在单纯放疗的条件下，EFRT可显著改善生存率似乎较为肯定，但同步化疗是否可进一步改善生存率，尚需前瞻性研究予以证实。

在临床实践中，筛选出有腹主动脉旁淋巴结转移潜在可能性的患者是关键。髂总淋巴结转移、盆腔内单发直径＞1.5cm的肿大淋巴结、盆腔双侧多发淋巴结转移、巨块型宫颈癌、分化不良的组织学类型等都是发生腹主动脉旁淋巴结转移的潜在危险因素。对存在以上危险因素的患者进行腹主动脉旁淋巴引流区预防性照射能否减少转移。提高患者的局部控制率和生存率是下一步研究的内容，需进一步前瞻性研究予以证实。

放射治疗的不良反应

宫颈癌放射治疗引起的不良反应分为近期反应和远期反应，以直肠、膀胱反应最明显。放疗后不良反应是不可避免的，但要避免造成放射性损伤。在放射治疗前要做好充分的准备，强调个体化治疗原则，尽量减轻不良反应。

(一)近期反应

近期反应是指发生在放疗中或放疗后3个月内的反应。

1. 全身反应

乏力、食欲不振、恶心，个别患者出现呕吐;白细胞、血小板下降;合并化疗者全身反应较重。反应程度与年龄、全身情况等因素有关。一般经对症处理后，可继续放疗。

2.直肠反应

多发生在放疗开始2周后，几乎所有患者都会有不同程度的直肠反应。主要表现为里急后重、腹泻，合并同步化疗者反应症状加重。可嘱患者进食高蛋白、高维生素、易消化的食物。用止泻和调整肠道功能的药物如洛哌丁胺、整肠生、双歧三联活菌等对症治疗。严重者暂停放疗。

3.膀胱反应

术后患者多发，表现为尿频、尿急、尿痛，少数患者可能有血尿。抗炎、止血治疗后好转。严重者暂停放疗。

4.内照射操作相关反应

操作过程中会有出血、疼痛，程度多不重，若出血较多可用止血药物或纱布填塞。子宫穿孔、宫腔感染发生率低，为进一步减少其发生率及减少由此导致的肠瘘、肠炎的发生率，建议操作前必须仔细行妇科检查、阅片，对疑似有子宫穿孔者行B超、CT明确，在施源器植入后要做位置验证。

(二)远期并发症

患者合并糖尿病、高血压或有盆腔疾病手术史时，都可能使远期并发症的发生率增长。

1.放射性直肠炎、乙状结肠炎

常发生在放疗后半年至1年后，主要症状为腹泻、黏液便、里急后重、便血，有时便秘。少数患者可出现直肠狭窄，严重者可导致直肠-阴道瘘。处理上主要是对症治疗。若出现直肠狭窄、梗阻、瘘管、穿孔，则需考虑手术治疗。

2. 放射性膀胱炎

多发生在放疗后1年左右，主要表现为尿频、尿急、尿血、尿痛。严重者有膀胱-阴道瘘。以保守治疗为主，还可抗炎消炎、止血、药物膀胱冲洗(苯佐卡因、颠茄酊、庆大霉素、地塞米松)，严重者需行手术治疗。

3.放射性小肠炎

任何原因导致腹腔、盆腔内小肠固定都可加重小肠的放射损伤，表现为稀便、大便次数增加、黏液便、腹痛，严重者有小肠穿孔、梗阻，需手术治疗。

4.盆腔纤维化

大剂量全盆腔照射后可能引起盆腔纤维化，严重者继发输尿管梗阻及淋巴管阻塞，导致肾积水、肾功能障碍、下肢水肿。可用活血化瘀的中药治疗，输尿管狭窄、梗阻者需手术治疗。

5.阴道狭窄

建议放疗后定期检查阴道情况，行阴道冲洗半年，间隔2~3天1次或每周1次，必要时佩戴阴道模具。建议放疗后三个月开始性生活。