膀胱癌的分期和分级是什么意思

发表者：刘光明人已读

膀胱癌的临床分期和病理分级是什么意思？

说起膀胱肿瘤，我们一定要说谈到病理学诊断，因为从肿瘤的诊断来说，病理学诊断是最后的金标准，那么在一张膀胱癌病理学报告上，我们经常会看到一个有病理学级别，病理分期的字样。病理学分级、病理学分期，临床分期，那么这几个定义有什么意义和不同呢？

我科2023/4/21完成的腹腔镜全膀胱手术的病理学报告，患者女性，肌层浸润性膀胱癌pTaN1Mx。

组织需要分级，主要讲的是细胞的恶性程度，细胞的形态。啊说个比喻呢，就好比同样是坏人，有的人是杀人放火的，有的人是小偷小摸的。那个杀人放火的这种坏人在病理学上就叫做高级别。那小偷小摸的危害性比较小的，在病理学上就叫做低级别。注意低级别也叫高分化，就是它分化的越像正常细胞分化程度就越高。也就意味着肿瘤恶性程度越低。所以叫低级别。那临床分期是什么意思？

临床分期还拿前面的例子来做比喻，同样是小偷小摸，有在自己村子里偷的，又去省会城市偷的，还有到首都北京去偷的。那么他的做恶范围就叫做临床分期。同理，对于那些杀人放火的作恶者来讲，他的作恶范围也可以从村子到省会城市，到北京。也就是高级别膀胱癌也有它的不同的侵犯的范围。比如细胞肿瘤细胞啊，那侵犯没有突破基底膜。也就是没有突破他的上皮。那么我们就叫做ta。往下再继续生长，突破到了T1。侵犯到了上皮下组织，比如侵犯的是比较小的，不连续的细长平滑肌纤维组成的粘膜基层，这就是T1，而如果侵犯大而致密的成束状分布的固有肌层就叫T2。

肿瘤具有很大的细胞异质性，和临床异质性，每个患者侵犯的深度都不一样，累及范围不一样，术前的影像学评估和临床评估叫临床分期，术后有了病理学标本后出的分期较病理学分期。

为什么要讲临床分期。因为不同的临床分期决定了不同的手术方式。也就是老百姓通常关心的肿瘤是不是晚期啦？能不能早些做手术？非肌层浸润性膀胱癌标准治疗方式是做精尿道的膀胱肿瘤电切术加术后的辅助灌药，而肌层浸润性性膀胱癌标准手术方式是做膀胱全切，有的还需要加术后的辅助化疗，免疫治疗，放疗，甚至T4期肿瘤失去手术机会。因此对于准确的判断临床分期和病理分期是不一样的。

接下来我们来看膀胱癌的组织学类型。就是病学上所说的病理级别相关。组织学类型就是肿瘤来源于什么细胞？它的干细胞是什么？说句通俗的话，就是这种细胞是从哪种细胞分化来的。膀胱肿瘤是一个笼统的概念。那么膀胱里面有丰富的基底细胞和上皮细胞类型，包括了一些罕见的各种各样的亚型细胞，每种亚型细胞都有发展为恶性肿瘤的可能性。比如膀胱和尿道癌的组织学类型主要包括了尿上皮癌，鳞状细胞癌和腺癌。还有少见的小细胞癌，癌肉瘤和转移性癌。其中尿上皮癌最为常见，占到膀胱癌的90%以上，膀胱鳞状细胞癌大概占5%，腺癌就更少了，比例是小于2%的。如果不特别说明的话，那么一般我们说的膀胱都特指是膀胱尿路上皮癌。组织学分型最重要的是这个细胞来源于哪里？同时每一种不同的来源细胞可能伴有一些特殊的特点。比如有些变异的亚型，这些变异的亚型对于预后是治疗反应明显相关的。比如有的病理学报告上会报一个肉瘤样组织亚型，这种预后通常有比较高的肌层侵犯的风险和不良的预后有关，因此可以考虑更积极的治疗方式。比如可以考虑尽早的做膀胱全切。如果膀胱癌出现小细胞分化提示诊断的时候，或者随后的高转移率，并与不良预后相关，还有一个特殊的就是膀胱原位癌，膀胱原位癌和其他的癌种的原位癌是不一样的。比如说胃癌，原位癌，我们说往往是这样认为是个早期的癌前病变。但是膀胱癌里面的原位癌是很特殊的一种存在。有研究显示伴发原位癌的非肌层浸润膀胱癌和不伴发原位癌非肌层浸润癌相比，膀胱肌肉术后复发复发的风险是增高的，癌特异性生存率也下降。还有血管，淋巴管的浸润，有和没有和预后也是明显相关。

造影显示膀胱肿瘤所致的充盈缺损

组织学分级和临床分期是个不同的概念。组织学分级主要是啊对于肿瘤恶性程度，形态学和生态学进行分类的一个标准。目前的组织学分级是最初的是WHO提出的1973年分级系统。分为Grade3种级别包括G1；G2；G3。WHO2004/2016分级法，把非肌层浸润乳头状尿路上皮肿瘤分为低度恶性潜能，乳头状上皮肿瘤，低级别和高级别尿路上皮癌。低度恶性潜能乳头状尿路上皮肿瘤的定义是异性性极小的乳头状尿路上皮肿瘤，细胞的厚度通常超过正常的细胞，上皮层次也就是超过七层上皮细胞。两种分类方法呢是不能一一对应的。最新的2022版的中国泌尿外科诊疗指南是推荐把两种方法结合起来使用。

原位癌ta T1期的膀胱癌统称为非行性性膀胱，而t27期以及t2期以上的膀胱癌则成为非肌层浸润膀胱癌。原位癌虽然也属于非肌层浸润性膀胱癌，但是一般分化差，发生肌层浸润的风险比较高，属于高级别肿瘤，因此应将原位癌和Ta期膀胱癌是在区分的。

膀胱癌的原位癌，可见细胞核大、深染，变形，胞浆丰富，典型的恶性肿瘤特征

最后讲一下分子分型。近年来研究认为非肌层浸润膀胱癌和肌层浸润膀胱癌，两者发生和发展的分子机制是不一样的，甚至有学者认为两者不是同一类疾病。随着基因分析技术对膀胱癌进行分子分析，膀胱癌分子分型，目前有多种分子分析的方法。尽管目前有多种分析方法，但总的来看都包括两个基本类型，基底型和管腔型，前者表达正常尿路上皮，基底细胞和干细胞相关标志物，后者表达伞细胞相关标志物，提示两者分别来自正常尿路上皮的基底干细胞和伞细胞，每种亚型都包含不同的突变图谱，组织病学特征以及预后和治疗的相关性。2019年有文献报告了肌层浸润性膀胱癌分子分型的共识，那么确定了六个MIBC分子分型包括了管腔乳头型，管腔非特异性，管腔不稳定性，间质丰富型，基底细胞/鳞状细胞性和神经内分泌性。每子每种分型都有不同的分化模式，致癌机制，肿瘤微环境以及组织血和临床相关性。但是这种分型报告的是生物学类别，而不是临床类别。但是分子分型和其他临床参数相比较，在预测肿瘤预后方面是不具优势的。因此目前分子分析的研究多停留在基础学研究阶段，在临床上应用还非常有限的。总的说来旁观的分子分型是处于一个探索阶段，未来的应用前景仍然值得进一步的研究和炎症。

总结来看，1、膀胱癌的分级指的是细胞的恶性程度、形态学特征、异型性的严重性等，简单理解就是长得越不像正常细胞的癌细胞恶性程度越高，预后也就越差；2、病理分期指的是在显微镜下，肿瘤侵犯的组织范围，从上皮、粘膜下、肌层到浆膜，到外周组织和邻近器官，这是一个病理学诊断，也就是手术后，尤其是做了膀胱全切手术后才能出的诊断，往往标注出pTx，比如pT2; 3、临床分期指的是术前影像学（CT、MRI、PETCT等）、膀胱镜等检查确认的肿瘤侵犯范围，比如肉眼侵犯膀胱肿瘤组织就叫T3期，和直肠界限不清，就是T4.从病理学来开，临床分期和病理分级可能存在不一致的情况，这时候以病理学分期为准。

最后以我科实现临床常规手术的达芬奇机器人手术示意图结尾，这一手术代表了泌尿外科最高的科技，体现了科技和医学的完美结合。