膀胱癌术后为什么要灌药？灌什么药？灌多久？（基于中国非肌层浸润性膀胱癌(NMIBC)治疗指南）

很多膀胱癌患者都有这样的经历：血尿，膀胱镜检查发现是膀胱肿瘤，万幸的是早期肿瘤，不需要切除膀胱，可以做微创手术。

做了经尿道膀胱肿瘤等离子电切术，但是后续需要一年甚至更长时间的膀胱灌注治疗，还要定期检查膀胱镜，又花钱又遭罪。对于这样的情况，我们医生见到的更多，这是非肌层浸润性膀胱癌（NMIBC）治疗的基本方案。

膀胱镜下肿瘤表现

膀胱癌在恶性肿瘤中算比较温和的一种，非肌层浸润型膀胱癌（NMIBC）致死率不高，但是复发率非常高，术后灌注治疗就是为了抑制肿瘤的复发。这篇文章就非肌层浸润型膀胱癌（NMIBC）经尿道膀胱肿瘤等离子电切（TURbt）术后的灌注药物和大家讨论一下。

非肌层浸润型膀胱癌（NMIBC）的手术治疗不需要切掉整个膀胱，只需要经尿道切除肿瘤即可，目前大多数医疗机构采用的手术方式为经尿道膀胱肿瘤等离子电切术，属于碎片化切除，术中碎片化的切除方式增加了肿瘤细胞种植转移的风险，近几年使用激光整块切除 (ERBT) ，一定程度上减少了相关风险，但实际上即使把肉眼可见的肿瘤全部切至肌层，仍有肉眼不可见的肿瘤定植。

膀胱肿瘤整块切除术

有统计研究表明，首次进尿道膀胱肿瘤切除的肿瘤残留率高达30%以上，因此有人建议在首次手术之后2~6周做第二次电切。但是不管做不做第二次电切，术后3个月一定是要进行膀胱镜检查的，并且术后一定是需要药物灌注治疗的。术后灌药的目的就是防止肿瘤复发！

按照灌注药物的性质，总体可以分为化疗类灌注药物和免疫类灌注药物。这些药物的每次灌注在膀胱内停留时间以具体说明书为准，都在半小时至2小时之间。

一、灌注化疗

• 吡柔比星：每次灌药30~50毫克，以5%葡萄糖为溶剂，稀释成1mg/ml的浓度灌注；
• 表柔比星：每次灌药50~80毫克，以生理盐水或者5%葡萄糖为溶剂，稀释成1mg/ml的浓度灌注；
• 吉西他滨：每次灌药1000~2000毫克，以10%生理盐水为溶剂，稀释成20~40mg/ml的浓度灌注；

表柔比星

作用机制：化疗药物，多为细胞毒药物，根据类型不同，作用于细胞DNA，mRNA等，抑制细胞复制或转录。但细胞毒药物可以理解为无差别杀伤，对膀胱内的正常细胞也具有杀伤效果，因此会产生化疗性出血性膀胱炎，患者会有血尿，尿频尿急等并发症。

二、免疫药物

• 卡介苗：每次灌药81~150毫克，以50ml生理盐水稀释进行灌注；
• N-CWS(红色诺卡氏菌细胞壁骨架)：每次灌药800ug，以50ml生理盐水稀释进行灌注；

N-CWS

作用机制：膀胱恶性肿瘤细胞具有免疫逃逸性质，即身体内的免疫系统无法识别膀胱肿瘤并形成有效的抗肿瘤免疫反应。免疫药物则是将各种细菌进行灭活（卡介苗）或者取其具有免疫原性的一部分（红色诺卡氏菌细胞壁骨架），将其灌注到膀胱后，人体的免疫系统会识别这些细菌成分，从而产生免疫反应，免疫系统被灌注药物激活后将会有效的灭杀肿瘤细胞。（人体的免疫系统就像非常强大的警察局，肿瘤细胞就像会隐身的强盗，免疫药物就是我们故意放进去的光天化日出现的小偷，让免疫系统反应过来，开启大搜捕，肿瘤细胞也就无处躲藏了）

选择药物首先根据膀胱癌的病理情况，手术之后一定会有一个病理诊断，根据病理诊断和肿瘤的数量及直径对肿瘤进行危险程度评级，分为低危、中危、高危和最高危四个档。

膀胱癌的风险分层方案

• 低危组：化疗药物，即刻单次灌注即可
• 中危组：化疗药物，即刻单次灌注+诱导灌注（6-8周，每周一次）+维持灌注（每月1次，6-10月）；若化疗 药物不耐受，或效果不佳，可结合实际使用免疫类药物灌注
• 高危与最高危组：免疫类药物，即刻单次灌注+诱导灌注（6-8周，每周一次）+维持灌注（每月1次，6-10月，1年后每2月1次，维持1年）；免疫类+化疗药物联合灌注，目前为B级推荐，1a-1b类证据表明与单用免疫类药物有相似效果，可根据经济实际情况选择。

其次，药物的选择需根据患者的耐受情况，经济情况来选择。

• 如化疗药物刺激性较强，部分患者不耐受，出现出血性膀胱炎，就可以考虑改用免疫类药物；
• 卡介苗的类膀胱结核样反应很强，大多数患者会出现严重的尿频尿急，也会导致不耐受从而停药，可以考虑选择其他种类的免疫药物，如N-CWS(红色诺卡氏菌细胞壁骨架；
• 由于免疫类药物如卡介苗(1800元/支)，红色诺卡氏菌细胞壁骨架（1300元/支）价格较高，高危患者目前也可以根据经济情况选择免疫类+化疗药物联合灌注。

• 首先就是灌注药物的浓度：药物的浓度比总体药物的剂量要重要。为了保证膀胱内的药物维持一个较好浓度，患者在灌注前应该少喝水，这样会减少尿液的产生，保证药物的浓度。
• 第二就是保证药物的作用范围：如果药物灌注以后患者只是躺着，那么膀胱内有些地方是接触不到药物，或者接触药物的时间比较短，为了解决这个问题，患者需要在灌注期间不断的变换体位，平躺、侧躺以及俯卧，每个姿势保持5~10分钟。
• 热灌注：适当对灌注药物加热，是能够增加其杀伤性和通透性的，但是不能过热。

凡是非肌层浸润性膀胱癌术后都应该灌注药物进行辅助治疗，治疗药物的选择根据膀胱癌的类型以及个人经济情况，并且膀胱癌术后一定要定期复查膀胱镜，早期发现肿瘤复发，早期处理是最佳的选择。