心肺复苏后阵发性交感神经过度兴奋

阵发性交感神经过度兴奋（paroxysmal sympathetic hyperactivity，PSH）是获得性脑损伤后较少见的一种并发症， 常与不良预后相关，主要表现为阵发性、同时发生的发热、 心动过速、血压升高、呼吸急促、发汗、躁动、肌张力障碍。 目前对其机制尚无统一认识， 诊断标准和命名也颇多争 议，且无公认的治疗方案。近年来，关于 PSH 的报告渐多， 大多数发生在创伤性脑损伤后， 心肺复苏后发生的PSH 罕见，我们救治成功1例，报告如下。

1 资料

患者，男，15 岁，汉族。 因“脾切除术后20余日、间断抽搐7 d”于2018年7月8日由外院转入我科。 20余日前骑摩托车摔伤，当时无意识障碍，腹部 CT 示脾破裂，颅脑CT未见异常，在当地医院行脾切除术，术中输血 2000 mL，术后转入重症监护室，当晚出现呼吸心跳骤停、意识不清，经心肺复苏抢救40 min后呼吸、心跳恢复。 清醒后四肢活动正常，但言语含混不清。近1周反复出现阵发性四肢抽搐伴意识不清，无大小便失禁，每次持续20~30 min，抗癫痫药物治疗无效，遂来我院。 既往体健，否认癫痫、精神疾病史，否认吸烟、嗜酒或药瘾史。

体检：体温 38.8℃，脉搏92次/分，呼吸15次/分，血压130/70mmHg。意识清 楚，精神差，烦躁，痛苦面容，可发声，无法语言交流，查体欠合作。双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。颈抵抗。腹软，左侧腹壁手术切口瘢痕，愈合良好.四肢刺痛时屈曲，肌张力高，双足内翻，双侧霍夫曼征和巴氏征阴性。血常规示血红蛋白 126 g/L（正常值131-172 g/L），白细胞22.95×109/L（正常值4.0×10⁹/L-10.0×10⁹/L），中性粒细胞占83.74%（正常值50%-70%），红细胞3.95×1012/L（正常值4.09×10¹²/L-5.74×10¹²/L），血小板 1000×10⁹/L（正常值100×10⁹/L-300×10⁹/L）。凝血功能正常。尿常规示白细胞数增多。 尿培养提示肺炎克雷伯杆菌。头颅 CT（图1）示双侧基底节区低密度 灶，颅内未见出血；颅脑 MRI（图 1）示双侧豆状核、尾状核 对称性稍长T1长T2信号，FLAIR呈高信号，DWI信号未见明显增高；胼胝体压部可见斑片状 FLAIR 高信号，DWI呈略高信号，ADC图信号未见明显减低。 胸部CT未见异常； 腹部CT示脾切除术后状态。 入院后给予抗生素治疗泌尿 系感染；因脾切除后血小板增多，口服阿司匹林（100 mg，1 次/日）和羟基脲（500 mg，2 次/日）；严密监测生命体征、加 强呼吸道管理、物理降温、鼻饲。 入院后发作频繁， 表现为反复阵发性肌张力增高、四 肢强直痉挛、高热（体温可达 39.5℃）、心率增快（130-140次/min）、呼吸增快（20-30次/min）、血压增高（收缩压 130-150mmHg）\瞳孔散大、大汗淋漓，伴大声喊叫，但意识模 糊，无大小便失禁。 声、光、碰触皮肤、体位变化、吸痰、排便 皆可诱发发作。每次发作持续10-40 min，每日累积发作时间达10-15 h，抗癫痫药物（丙戊酸钠注射液，400 mg，静脉持续泵入，12 h 1次）无效。24h动态脑电图未见癫痫样放电。遂诊断为PSH。给予地西泮静脉持续泵入，同时口服溴隐亭（起始量 2.5 mg/d，逐步增至 5 mg/次，3 次/日），见肌 张力降低，发作次数略减少。 7 月 17 日开始口服盐酸普萘 洛尔（起始剂量 5 mg，8 h 1 次，逐步增至 5 mg，6 h 1 次）；逐步减停地西泮，代以口服氯硝西泮（2 mg，12 h 1 次）。 发作仍频繁，加用口服加巴喷丁（起始量0.3 g，1次/日，逐步加量至 0.3 g，6 h 1 次）无效，遂逐步减停。7月27日口服 盐酸吗啡片（2.5 mg/次，8 h 1 次），发作次数减少，发作时呼吸较前平稳，不再出现发热，但出现血压下降，减少普萘 洛尔和吗啡用量，发作次数却又增加，遂加用可乐定缓释贴片（2 贴/次，每 5 d 更换 1 次），整体方案调整为“普萘洛尔（5 mg，1 次/日）+可乐定（2贴/次，每5 d更换1次）+吗啡（2.5mg，12 h1次）+氯硝西泮（2 mg，12 h 1 次）+溴隐亭（3.75 mg，8 h 1 次）”，发作次数和发作持续时间均显著减少，且发作时神志清楚，体温正常，无大声喊叫，但仍有 四肢强直、瞳孔散大、心率增快，偶有大汗。 8 月15日将普萘洛尔调整为“7.5 mg-7.5 mg-5 mg-5 mg，口服，6 h 1次”，发作次数进一步减少，持续时间进一步缩短。 至8月底，每日发作 4-5 次，多在夜间，每次持续时间不超过5 min，表 现为四肢肌张力增高，但按摩或改变体位即可缓解，不再出现大汗 ，可通过睁、闭眼表达意愿 ，有时会叫 “妈 妈 ”。2018 年 9月5日转回当地医院，继续应用“吗啡（2.5 mg，12 h 1 次）+普萘洛尔（7.5 mg，12 h 1 次）+氯硝安定（2 mg，12 h 1次 ）+可乐定 （2贴/次 ，每 5 d 更换1次 ）+溴隐亭（3.75 mg，12 h 1 次）+阿司匹林（50 mg，1次/日）+羟基脲（250 mg，2 次/日）”，电话随访。半月后每日发作2-3 次，每次持续 2-3 min，仅表现为右下肢强直，抚触或语言安抚即 可缓解，可以语言交流，但吐字不清。 2018年10月后完全无发作 ，药物逐步减停 ，至 2019年4月减至：普萘洛尔，2.5 mg，1 次/日；氯硝安定，0.3 mg，1次/日；羟基脲，125 mg，1次/日。 目前神志清楚，精神状态良好，吐字虽欠清晰，但不影响语言交流，右侧肢体肌张力略高，需轮椅，生活基本自理，双足痉挛畸形，继续康复训练。

2 讨论

首例PSH见于 1954 年 PENFIELD 的报道^[4-5]。 PSH 被定义为 “一种见于重度获得性脑损伤的部分幸存者中、阵发性、同时出现短暂的交感神经（心率增快、血压增高、呼吸频率增快、体温升高、出汗）和运动（姿势）功能亢进的综合征 ”。 现应用最多的是 2004 年 BLACKMAN 等提出的PSH标准，包括：①体温≥38.5℃；②心 率≥130 次/min； ③呼吸频率≥20 次/min；④收缩压≥140 mmHg；⑤躁动 ； ⑥出汗；⑦肌张力障碍（如僵硬或去脑强直）。诊断PSH一般需要出现以上7项中的5项，且至少每天发作1次，持续3日并排除其他疾病。 本文病例符合上述标准。 2014年，BAGULEY 等推出了 PSH-AM（PSH-assessment measure） 这一诊断工具，包括两部分，即 clinical features scale（CFS）和 diagnosis likelihood tool（DLT），前者用于评估交感神经功能过度兴奋和肌张力障碍的存在及其程度，后者用于评估 PSH 存在的可能性。本例CFS总计14分，DLT总计11分，PSH-AM总分25（＞17），PSH 诊断成立。 命名和诊断标准的不统一曾经给 PSH 的早期诊治及其评价带来了困难，PSH-AM 使 PSH 的诊断标准化和量化，值得推广。

PSH 的病因包括创伤、肿瘤、脑积水、缺氧、蛛网膜下 腔出血、脂肪栓塞、感染等。PERKES分析 349例 PSH 病 人 ，79.4%发生在创伤性脑损伤后 ，9.7%见于缺氧，5.4%见于脑血管病^[4]。 但有学者认为，缺氧性脑损伤更易引起PSH。 有资料显示儿童 PSH 中继发于重度缺氧性脑损伤者是创伤性脑损伤的2 倍。 本例PSH发生在心肺复苏后，英文文献中仅见2例，国内尚未见专门报告。影像学研究迄今尚未发现与 PSH 相关的特异性脑损伤区域，本例呈双侧对称性基底节区损害（图 ），呼吸心跳骤停及复苏过程中的脑缺血-再灌注损伤是其病理基础。

PSH 的治疗主要是对症治疗，包括：消除诱发因素、减少过多的交感输出、预防其他器官系统受损。 尚无标准的治疗方案，文献中常推荐的药物有非选择性β受体阻滞剂（如普萘洛尔）、α₂受体激动剂（如可乐定）、阿片受体激动剂（如吗啡）、多巴胺受体激动剂（如溴隐亭）、GABA 受体激动剂（如巴氯芬、加巴喷丁、苯二氮卓类）、赖氨酸受体拮抗剂（如丹曲林）等，常需联合用药。 本例在物理降温、预 防并发症的基础上，联合应用溴隐亭、普萘洛尔、吗啡、可 乐定贴片、氯硝安定，效果满意。吗啡和普萘洛尔是PSH治疗方案的核心； 溴隐亭对中枢性高热和肌张力障碍有效；氯硝安定可通过镇静作用减少 PSH 发作。 可乐定单用效果不佳，本例因普萘洛尔对患者血压影响较大，故采取较小剂量普萘洛尔联合可乐定缓释贴片，以策安全。有文献报道加巴喷丁对PSH有效，但本例应用加巴喷丁无效。

本文来自：中国神经精神疾病杂志，2019,45（10）:613-615