迷走神经刺激术治疗癫痫持续状态为主的低龄儿童Dravet综合征

介绍1例以癫痫持续状态（status epilepticus，SE）为主要发作形式的低龄儿童Dravet综合征（Dravet syndrome），经迷走神经刺激术（VNS）治疗，随访4年半，效果良好。

病例介绍

患儿，4年半之前以“发作性抽搐16个月”之主诉入院，当时年龄1岁零10个月

病史：16个月前无明确诱因突然出现左上肢僵直、抖动，逐渐波及四肢，并出现双眼向左斜视、左侧嘴角咂动、流涎，呼之不应，持续约1小时，无发热，在当地医院给予“咪达唑仑、地西泮、苯巴比妥”等药物治疗后缓解。3周后无明确原因再次出现相同形式的发作，持续30分钟，动态脑电监测显示“浅睡期中额、中央、中线额导散发尖波、棘波”，遂诊断为“癫痫”并开始应用左乙拉西坦、丙戊酸，效果不佳，仍间断出现上述形式的发作，1-2次/月，持续时间20-90分钟，可因“上呼吸道感染”诱发，地西泮、苯巴比妥、水合氯醛效果均不佳，均需静脉应用咪达唑仑方能终止发作，多次入住ICU救治。颅脑CT和MRI均未发现器质性病变；PET显示全脑葡萄糖代谢率普遍减低，伴双侧顶叶多发低代谢灶，以右侧为著；基因检查证实SCN1A基因突变。12个月前开始添加生酮饮食，发作次数减少，期间最长连续6个多月无发作。4个月前发热后再次出现发作，发作形式同前，在ICU联合应用地西泮注射液、咪达唑仑、苯巴比妥、丙戊酸钠等终止发作，发作共持续125分钟。之后加用硝基安定，B超发现肾脏结晶，脑电监测结果回报：背景活动稍偏慢；清醒-睡眠各期多次显示短、长程阵发中-高波幅θ、δ活动，有时混有小尖棘波（额极、额稍明显）；睡眠各期多次显示额极、额、中央为主（两侧非同步 右侧稍明显）欠规则单发、连发小尖波、尖慢波或伴有颞区泛化。近3个月发作5次，发作形式相同，每次发作持续30-90分钟，苯巴比妥、地西泮等药物控制不佳，应用咪达唑仑方能终止发作，4次入住ICU抢救，遂选择VNS。

既往史：有支气管哮喘病史；有过敏性体质家族史。

体格检查

生命体征平稳，神志清楚，查体欠合作。发育外观未见异常，营养中等，心肺腹部查体未见异常。四肢肌力Ⅴ级，肌张力可。双侧膝腱反射、跟腱反射对称存在，未见明显增强、减弱。双侧Babinski征阴性，脑膜刺激征阴性。

诊断：Dravet综合征。

术前检查：

（1）血常规、尿常规、粪常规、凝血功能、肝肾功、电解质等检查均正常；（2）心电图报告“窦性心律不齐、心电图大致正常”；心脏超声、HOLTER均正常；（3）泌尿系B超报告“双肾肾盏小结晶”；胸部X线未见异常；（4）颈部血管超声检查正常。

术前准备充分，于全麻下完成迷走神经刺激系统植入术，手术顺利，麻醉满意。手术当晚开始继续应用原抗癫痫药物。

术后恢复顺利，切口愈合良好，未出现感染、声音嘶哑、咳嗽、咽部不适、吞咽困难、心率减慢等并发症。

术后2周开机，起始参数：电流强度0.3mA，脉宽500μs，频率30Hz，刺激时间30s，间歇时间5min，体外磁铁电流强度0.5mA。每隔2周调整一次参数。电流强度达到1.0mA之后，每隔4周调整一次参数。

随访4年半，目前电流强度2.2mA，每月发作2次，每次持续数秒-十余秒，可自行缓解，发作严重程度显著减轻，认知明显改善，原抗癫痫药物逐步减量。

NOTE：

Dravet综合征，即婴儿重症肌阵挛癫痫（severe myoclonic epilepsy of infancy），是一种严重的难治性癫痫综合征，属于癫痫性脑病，易发生癫痫持续状态或癫痫猝死，病死率高，起病前发育正常，但发病后绝大多数会出现智力损害，约70%-85%的患儿有SCN1A 基因突变。本例患儿1岁以内起病、起病前发育正常、频繁出现SE、有感染诱因、基因检查证实有SCN1A基因突变，符合Dravet综合征之诊断;

近年来，VNS对Dravet综合征的治疗价值已得到越来越多的文献支持。本例患儿发作频次虽不是很高，但几乎每次都表现为SE，严重、危险，一线药物无效，需ICU救治，应用咪达唑仑方能控制，VNS治疗后，发作频次减少，尤其发作持续时间明显缩短、发作程度显著减轻，无需再入住ICU，生活质量明显改善，提示VNS是治疗Dravet综合征的一种有效手段。

2015年Zeiler等的综述结果显示，VNS可终止76%的全面性难治性SE和26%的局灶性难治性SE；2019年，Dibué-Adjei等综述38例因难治性SE或超级难治性SE紧急植入VNS的文献，结果显示，紧急植入VNS具有潜在的终止难治性SE或超级难治性SE的作用，可使74%（28/38）的难治性SE或超级难治性SEE终止；Gedela等的研究显示VNS可以有效控制儿童SE。有学者提出因癫痫发作难以控制而频繁进入急诊室抢救的病人可作为VNS适用人群；本例患儿的治疗结果也为此提供了佐证。

体外磁铁是VNS的一个独特之处。本例患儿的治疗过程中，体外磁铁发挥了重要作用，绝大多数情况下应用体外磁铁可在短时间内终止发作

本例患儿有支气管哮喘病史。2005年Bijwadia报道1例成年人VNS启动后立即出现呼吸困难，诊断为VNS诱发的支气管收缩，调节参数后完全缓解，但引起了人们对VNS可能诱发支气管收缩的安全性的担忧。2015版VNS治疗癫痫的中国专家共识将哮喘列入VNS的禁忌证。但Miner等报道VNS治疗24例药物治疗无效的急性重度哮喘加重的病人，启动VNS后症状迅速明显改善，且无严重不良反应，提示VNS治疗急性哮喘发作是安全可行的。本例患儿经VNS治疗后至今尚未出现哮喘发作以及其他呼吸系统不良反应。

小结：

这是一例以癫痫持续状态为主要发作形式的低龄Dravet综合征，VNS可以有效减少发作次数、缩短发作持续时间、减轻发作严重程度、改善生活质量。