【名医手记】看了这个令人唏嘘的故事，您还会把病历当废纸吗？

本文作者：李天旺医生

在临床出诊时，经常可见到某些患者、甚至是慢性病反复来复诊的病友，两手空空、挂了个号就来就诊。这样，对于初诊患者还好，让他再买个门诊病历就可以轻松解决；而对于病史很长、病情复杂的患者，就不那么容易处理了。

1.一个令人唏嘘的故事

上月底，笔者在去某市医院帮扶工作过程中，曾见过一个患者。该病友患类风湿关节炎20多年，目前全身关节已严重变形、活动受限，生活难以自理，只能卧病在床、全身营养状况极差。问起病史来，居然隐藏着一个令人唏嘘的故事。原来，该患者早年曾经多次往返广州找某著名风湿病专家就诊，很早就已经明确诊断并接受规范的治疗，病情控制也相当满意。当时这间医院的门诊病历由医院负责保管，病人手上保管着一张复诊卡，每次就诊，需凭复诊卡上的病案号才能顺利借调出患者本人的门诊病历。在广州就诊几年后，该患者不慎丢失了手上的复诊卡，再次去就诊的时候，该专家面对无法再找到病历的患者，可能有点生气，多说了几句。但从此以后，该患者因为害怕这个专家生气，不再找这位专家复诊，辗转其他几间医院，却因为疗效不佳而放弃继续规范诊治，仅间中以土方维持治疗，病情自然控制不良、逐渐出现关节变形而最终残疾。看着眼前骨瘦如柴、因关节严重变形而只能卧床、哪怕是口渴也难以自行端起杯子喝上一口水的患者，笔者心里五味杂陈。患者口中的这位专家，一生都献给了风湿事业，其德高望重，笔者深有感受，当时面对丢失复诊卡的患者，多说了几句，笔者能理解，因为如果不强调一下，患者很可能会不重视，即便重开一个病历，既往的资料也难以补回，患者也还有继续丢失的可能。而对于患者本身，每次来回奔波近千公里、常年保管着一张小小的复诊卡，丢失了，当然可以理解，连钱包都可以丢，更何况是这样一张小小的卡片？

事情已经过去了差不多20年，今天讲这个故事，并不是想引导大家去讨论医患间谁是谁非的问题，而是想让大家关注一下病历的重要性。

2.什么是病历

病历是医务人员对患者疾病的发生、发展、转归，进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录，是患者医疗健康档案，对医疗、预防、教学、科研、医院管理等都有重要的作用。病历分住院病历和门诊病历两种，目前国内所有的住院病历均由医院负责保管，一般不存在丢失的问题，而大部分医院的门诊病历则由患者自己负责保管，以方便患者在不同医院就诊时使用，所以丢失的情况较为常见。

3.门诊病历为什么重要

一般情况下，首次就诊时，医生会相对详细询问并记录患者疾病发生发展及诊治过程情况，包括既往患病、食物药物过敏及家族患病等情况，并在此基础上给予合适的体格检查，给出初步诊断意见，并根据具体情况开具必要的检查并记录有意义的化验检查结果，然后将开具的药物及需要注意的事项一一罗列清楚，而相关检查报告，则应整齐地粘贴在病历粘贴页中，以方便查阅。复诊时，医生往往会先看看以前的就诊记录，并根据前面记录的病情和用药情况，询问并检查患者相应临床症状、体征的变化情况，了解治疗的效果和可能出现的药物不良反应情况，必要时安排作适当检查以了解疾病的变化情况、药物疗效及安全性，以便对治疗方案作进一步的调整。良好的病历记录，体现了医生对患者的整个诊断治疗思维过程，并且往往提示了后续诊疗需要重点注意的事项。

我们知道，国内医生的门诊工作压力都超大，一个出诊单元看几十甚至百余个患者的情况并非罕见，即便是喝口水或上个厕所的时间，通常都难以保证。医生在这样的工作环境下，能做到对初诊患者详细询问病情并记录病史、而对复诊患者在参考以往记录的基础上再凭经验去了解其病情变化后再作出合适处理，已经很不容易。而如果复诊的患者，丢失了病历，那么患者的病史、花钱做过的检查资料、曾经的用药情况以及药物疗效、不良反应等情况，都无从了解，而医生以往的辛苦付出，也化作泡影。有人或者会说，医生不会再问一次吗？这当然可以，但请问有几个患者能够准确陈述这些过程？又有几个患者能够正确记忆做过哪些检查、这些检查的结果以及准确说出所用药物的名称、剂量以及疗程？而即便是能够问清楚，一个负责任的医生又得多花多长时间去仔细询问并记录这些资料？因此，不是所有的事情都可以重来的。对于患者，特别是慢性病患者来说，丢失病历不是一件小事，而是一个悲剧。举个例子，某患者在上次就诊用药后出现过敏现象，如果复诊时病历丢失了，医生又怎么能够快速判断是哪个药物引起？而一旦搞不清楚是哪个药物引起，患者本身因原来的慢性病治疗也不能中断，继续使用了会产生过敏的药物进行治疗，后果会如何？再如，临床上有些风湿病需要使用激素治疗，为了保证治疗的有效性及安全性，治疗过程中激素的剂量需要不断调整，如果病历丢失了，原来的剂量、调整过程及疗程等信息都无从了解，医生工作起来就很被动了。

上图为笔者书写的首诊门诊病历，书法不好，门诊匆忙，字迹显潦草，但对患者患病情况及诊疗过程记录基本清楚，对诊断、检查及用药情况也做了详细交代

4.病历丢失的常见原因及主要对策

病历的丢失，原因很多，但最主要的还是患者自身没有意识到病历的重要性，疏于保管所致。对于医生来说，就诊时应提醒患者注意保管好病历，而对于患者来说，则更应充分认识到病历资料对自身的重要性，妥善做好保管工作，部分较有心计的患者或家属，会将病历复印或拍成照片备份保存，这也不失为一种好方法。有时候，患者无法提供病历是因为报销时把病历资料上交了，这种情况下，可以在报销前先将需要上交的资料复印保存，以备复诊时使用。

听了这个令人唏嘘的故事，看了这篇短文，您是否对病历的重要性有了基本的认识？那么，从今天开始，请您不要再把病历当废纸，它是您非常宝贵的健康档案资料，应妥善保管。

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