今天要说说儿童胆结石

在线上接诊时总是遇到大家向我提问关于小孩子得了胆结石怎么办？由于没有专门设置儿科的普通公立三甲医院，通常是没办法接诊14岁以下的儿童患者，那就需要家长们去专门的儿科医院就诊，但今天我还是会系统的给大家说一说儿童胆结石。随着现代社会的不断进步与发展，我国人民的生活水平逐步提高，饮食结构及饮食习惯也随之发生变化。部分家长 对儿童过于宠爱，致使儿童在饮食方面养成了偏爱高脂、高热量、高胆固醇食物的不良习惯。加之近年仍存在长期大量抗生素不规范使用的现象，致使儿童胆囊结石的发病率逐年升高，由以往报道的 0.20%左右上升了5倍，到了1.16%。目前关于成人胆囊结石的文献多之甚多，然而关于儿童胆囊结石的文献却相对较少，接下去我会详细说一下儿童胆结石。

儿童胆囊结石病因较为复杂，具体机理至今不明，但除外遗传因素外，目前认为几个因素和儿童胆结石的发生有关。1.肥胖。肥胖是儿童胆囊结石形成的独立危险因素，约占胆囊结石患儿的 8%～33%；而且，肥胖儿童胆囊结石的发病率，还在以2%的速度逐年递增。2.饮食，从新生儿的喂养不当，到习惯性的高热量、高脂饮食，从而引起体重偏重，都是小儿结石形成的原因之一。3是不得不说的，药物的影响，也是儿童患胆囊结石的高危因素。药物引起的胆囊结石叫做假性结石，在4～16 岁儿童中占58.7％。这是为什么呢？打个比方，例如头孢曲松钠是小儿肺炎的常用药物，但头孢曲松钠在人体内常通过药物原型的形式经过肝脏和肾脏系统排出体外，约30%的药物需要通过胆道系统才能完成排出体外，因此在人体胆汁中具有较高的分布浓度。所以它形成的胆囊结石主要成分和我们之前所说的三种主要结石成分不同，是头孢曲松钙盐，约占结石总成分的 96%！通过影像学检查表现出明显的沉积物质声像。但好消息是，这类沉积物在停用头孢曲松钠药物后能够逐渐被胆汁溶解和消除，因而小儿的胆结石治疗方案是和成人完全不一样的。很多患儿的停药后 4-8周结石可以自行消失，因此，对于考虑患有此类结石的患儿，建议其以非手术治疗及定期复查为最佳治疗手段！同时小儿外科及肝胆外科的医师也要提高对肥胖儿童及药物相关性胆囊结石的足够认识与了解，千万不要盲目照搬具有“金标准”地位的腹腔镜胆囊切除术，避免不必要的身体和心灵创伤。

儿童患胆结石的症状其实根据年龄段是各有不同，3岁以下胆囊结石患儿缺乏典型症状，10%～15%无症状，仅30%有腹痛，更多表现为烦躁、厌食、恶心、呕吐；5岁以上胆囊结石患儿症状以腹痛为主，多数为持续数小时的钝痛。约40%-51%的胆囊结石患儿属于无症状或仅有轻微症状胆囊结石，常于体检时发现。部分患儿有长期慢性消化不良，伴有上腹部不适及间断恶心呕吐等症状。可见胆囊结石患儿症状与体征不典型，但腹痛仍是其最主要的表现，局部和全身炎症表现不严重，较少合并胆总管结石。家长们如果发现家里小孩有以上症状，最好带去专科门诊做相关的检查。

儿童胆囊结石发病率低，只有1%，但误诊率高，达到了30%-70%，也就是说平均每两个里面就可能有一个被误诊了。造成儿童胆囊结石临床诊断困难的原因主要包括以下几点：①小儿胆囊结石发病率低，临床表现不典型，只有30%有腹痛，更多表现为烦躁、厌食、恶心、呕吐，这样的消化道症状，首诊医师很容易漏诊；②由于患儿年龄一般较小，不能具体、准确描述病情及疼痛部位；③儿科的常见病多发病占绝大多数，如果对该儿童胆结石的认识不够、经验不足，常常会用临床惯性思维轻率做出常见病的诊断，从而漏诊；④由于患儿的不配合，常常不能及时行超声检查。所以儿童结石虽然发病率低，但是危害大，还是要引起足够的重视。因此，我们认为对有慢性消化不良病史或右上腹或剑下疼痛并与饮食有关、或伴有发热、黄疸或呕吐，右上腹有压痛，肌紧张或扪及肿大的胆囊要考虑胆囊结石的可能，并积极行肝胆超声检查，以免延误诊断治疗。超声对胆囊结石诊断的准确率可达95%～98%，若怀疑有继发胆管结石者，可选择行磁共振胰胆管成像检查以确诊。

既往对于有症状的胆囊结石的患儿，行腹腔镜胆囊切除是安全有效的，是目前治疗胆囊结石的主要方式，对合并可有慢性溶血性疾病的胆囊结石儿童，预防性胆囊切除术也是公认的治疗方法。随着对胆囊功能的深入研究，发现胆囊不单是人体重要的消化器官，有储存和浓缩胆汁、调节胆道压力等作用，胆囊黏膜细胞还有神经内分泌及免疫功能功能。儿童处于生长发育阶段，胆囊切除可能引起胆汁反流性胃炎、消化不良、胆总管结石发生率增高、医源性损伤、肝肠循环受阻及脂质代谢异常等并发症，影响生活质量。因此，越来越强调保守治疗、定期观察、保胆取石等针对个体的治疗。以下针对儿童胆结石的治疗我给出几个相关建议，仅供参考：1、对于无症状的胆囊结石患儿建议给予熊去氧胆酸利胆治疗，改变高脂饮食习惯，定期复查结石变化情况。保守治疗无效，在确定胆囊收缩功能良好的前提下，优先选择腹腔镜保胆取石治疗。熊去氧胆酸是一种亲水的二羟胆汁酸，能抑制肝脏胆固醇的合成，显著降低胆汁中胆固醇及胆固醇酯水平和胆固醇的饱和指数，有利于结石中胆固醇逐渐溶解。推荐剂量为每天≥10mg/Kg，应连续服用3-6个月以上。定期复查结石变化情况，若服用12个月后腹部超声检查或胆囊造影无改善者应停药。2、头孢曲松钠相关假性胆囊结石多出现在用药后1-9日，多在停药后1-3周，最晚8周内在没有特异治疗的情况下自行消失，同时无需手术治疗。建议尽可能避免头孢曲松高浓度，大剂量，长时间使用，外科医师注意头孢曲松使用病史，避免不必要时手术干预。3、具有胆囊切除指征的胆囊结石患儿给予腹腔镜胆囊切除。4、胆总管结石可通过ERCP，胆道镜取石治疗。