年度答疑：胆囊切除术后究竟会不会得结肠癌？

年度答疑：胆囊切除术后究竟会不会得结肠癌？

目前胆囊切除与结肠癌之间的因果关系尚无定论！

很多病友曾提出自己阅读过，或听说过有关胆囊切除术后会增加结肠癌发病率的报道。那么胆囊切除术后到底会不会使得结肠癌的发病率增高呢？今天让我们来一探究竟！

在我国，胆石症是常见病，多发病，发病率达到10%；而结肠癌也严重危害着国民健康，每年有79,800例新发病例，位于中国最常见的五种恶性肿瘤之列。这里，笔者提供一组中国目前最完整的单中心数据。在1965 -1986年的时间内，在南京鼓楼医院，回顾性研究了503例经病理证实的结肠癌患者，同时以2188名参加体检的健康人作为对照。结果发现在所有结肠癌的患者中，胆囊结石的患病率仅为5.8% ，而对照组为6.1%（无显著差异）。而在罹患结肠癌的患者中，仅1.6%的患者既往曾接受了胆囊切除手术；对照的正常人群中有0.8%的患者曾接受了胆囊切除手术。这组数据说明，94.2%的结肠癌患者既往连胆囊结石都没有，更别说接受过胆囊切除术，这个数字和正常人群基本一致，这里我们可以看出至少胆囊结石本身不是结肠癌发病的主要原因。而在结肠癌患者中，虽然仅有1.6%的患者曾接受过胆囊切除术（98.4%的患者并未接受手术），但这个比例却比正常人群高出一倍。这个数据是否就可以说明是胆囊切除术这个术式本身和结肠癌发病率相关？当然不能！因为胆囊切除术≠胆囊结石，胆囊切除术＝胆囊结石+胆囊炎+胆囊新生物。

历史由来

胆囊切除会增加结肠癌发病率这个观点最早的提出是早在距今40年的1981年，英国学者Turnbull首次对位于英国伦敦的惠灵顿医院中的大肠癌患者进行回顾性分析，首次提出了胆囊切除术后会增加女性的罹患大肠癌尤其是直肠癌的风险的现象，并且分析胆盐/细菌理论可能是其产生的原因。此言论一出，在学术界引起了轩然大波，之后的全世界众多学者纷纷对二者间的关系进行了诸多的研究和探讨，然而所得结论却不尽一致。

支持者认为：

胆囊切除术后结肠癌发生的机制, 大多是因为胆囊切除后, 胆汁在整个昼夜期间呈持续 、低流量进入肠道，单位时间内胆汁输出量增多，滞留在肠道的时间延长，肠肝循环增多，使得总胆酸池中次级胆酸的比例增加。次级胆酸中的去氧胆酸和酮胆酸可转化为20 -甲基胆蒽，后者是一种致癌物。由于胆囊切除后的胆酸和胆盐肠肝循环增加，因而胆盐去羟基化产生的致癌代谢产物也会增多。肠粘膜与次级胆酸及其代谢产物接触增多，可导致肠粘膜损害及黏膜细胞增生、间变，最终导致癌发生。

反对者认为：

胆石症和结肠癌均为常见病，在西方国家尤为高发，且这两种疾病都与饮食因素有关，因而结肠癌的发生的危险性不能仅仅看做由胆囊切除引起。Sandler等提出，结肠癌危险性增加的因素是既已存在的成石胆汁的作用，这种病理生理影响在胆囊切除之前就已经形成，而非单纯胆囊切除所致。Reid等通过对95篇有关结肠癌和胆囊切除的文献，其中35篇meta分析的研究发现，二者的相关程度非常微小，并指出那些认为二者有关联的研究者可能与其偏差或偏见有关。Todoroki和Altieri等研究也表明，胆囊切除术并非结肠癌的危险因素, 更否定了那种认为有胆囊切除史的女性更易患结肠癌的观点。而韩国成均馆大学应用前瞻性的方式，对4626例的体检患者进行了B超和肠镜的检查，结果发现，胆囊息肉和结肠的新生物有着相同的危险因素，如肥胖，糖尿病和代谢性疾病，从而造成了之间的联系，从统计学上明确了胆囊息肉和结肠的新生物之间的密切相关性，从而为这场论战指明了方向。

既往世界上关于胆囊切除和结肠癌的报道虽然比比皆是，但绝大多数是单纯回顾性的观察研究，且在接受胆囊切除术的人群中，胆囊结石合并胆囊炎的比例大大高于胆囊新生物（癌前病变）的比例，因此忽略了胆囊新生物和结肠新生物之间的高度相关性。

但是, 由于缺乏大规模多中心的随机对照研究，结肠癌与胆囊切除术之间的关系目前仍是悬而未决, 为明确二者的关系，应在如下几个方面努力：（1）在全国范围内采用正推法和逆推法进行调查、随访。（2）调查胆石症高发区人群的结肠癌发病率, 尤其注意胆囊切除与结肠癌的相对危险性，同样地调查结肠癌高发区或高发人群其胆石症及胆囊切除的人群比例。（3）从临床研究角度观测胆石症或非胆石症患者在胆囊切除与未切除状态下的胆汁、粪便及血液中胆盐及其代谢产物的变化，比较二者的关系。（4）从实验研究角度观察正常胆汁与病理胆汁 (成石胆汁) 在胆囊切除或未切除状态下的代谢变化及其对结肠黏膜不同部位的影响。

总之，胆囊切除是否与结肠癌之间存在必然因果关系目前尚无定论。虽然慢性胆囊炎所造成的病理性的胆汁，是否对结肠癌的发生有促进作用，现在还不得而知；但是胆囊新生物和结肠癌之间的关联已被证实。因此，忽略了胆囊新生物和结肠癌之间的高度相关性，而单纯谈论胆囊切除术和结肠癌的联系是不科学的。而对于有明确的手术指征需行胆囊切除术的患者来说，大可不必恐慌。