南昌大学一附院研究：多学科管理和降低剖宫产的手术阈值能显著改善妊娠期急性胰腺炎的胎儿预后

近日，南昌大学第一附属医院消化科吕农华、祝荫教授带领的胰腺团队在国际胰腺病学会（IAP）和欧洲胰腺俱乐部（EPC）的官方期刊《Pancreatology》上发表了一项迄今为止单中心最大样本关于妊娠期急性胰腺炎（APIP）的临床研究，证明多学科管理和降低剖宫产的手术阈值能显著改善妊娠期急性胰腺炎的胎儿预后。

1、研究背景

急性胰腺炎（AP）是妊娠期罕见的并发症，会导致孕产妇和胎儿死亡率显著增加。既往研究显示，重症APIP导致母亲和胎儿不良结局的风险增加。目前尚无管理APIP的诊疗指南，剖宫产或终止妊娠对APIP影响也不明确。有学者提出，早期分娩可能会抑制孕妇SIRS并提高胎儿存活率。有病例分析表明，在重症APIP中终止妊娠可能会缩短住院时间。由于大多数APIP发生在妊娠晚期，一个关键的临床问题是当预测SAP时，剖宫产是否是APIP首选治疗方法。入院时存在SIRS或入院48小时内持续存在SIRS被认为是SAP 的简单有效预测指标，而且2012年修订的亚特兰大分类建议，当AP患者出现SIRS或持续存在时，应按照SAP处理方案进行治疗。2014年南昌大学第一附属医院胰腺多学科团队（MDT）为APIP患者建立了MDT管理流程，降低了剖宫产的手术阈值，将入院持续存在SIRS作为妊娠晚期APIP手术指征之一，以期改善APIP的预后。该研究通过比较2005-2014年和2015-2019年APIP的临床预后，以确定上述调整上述管理策略后，是否能改善APIP的母婴结局。

2、研究方法

从南昌大学第一附属医院消化科急性胰腺炎的AP数据库和妇产科住院病历统中从收集了APIP患者，比较建立多学科团队管理并制定低剖腹产手术阈值之前（2005-2014年）和之后（2015-2019年）APIP的孕产妇及胎儿的临床预后。主要终点是胎儿死亡率，包括人流产和围产期死亡。通过单变量和多变量逻辑回归分析胎儿死亡相关的风险因素。

2005年至2014年的管理策略

在2005年至2014年期间，诊断为APIP收住消化科，出现以下情况则与妇科医生商定终止妊娠：（1）孕妇器官衰竭，（2） 胎儿宫内窘迫；（3） 胎儿畸形；（4） 宫内胎儿死亡。剖宫产是终止妊娠的主要方法；考虑到胎儿存活的困难，在妊娠早期和中期使用手术或药物流产。新生儿的后续护理和护理级别取决于是否早产和病情严重度。

2015年至2019年的管理

2014年底我院胰腺MDT（包括消化内科，重症监护科，外科，急诊科，妇产科，新生儿中心和影像科）建立了APIP患者管理流程。团队所有医务人员都按照最新的循证临床指南接受定期培训。APIP患者通过“绿色通道”入院，首先入住胰腺ICU，并在入院后1小时内由MDT进行评估，以形成诊疗共识方案，包括是否进行紧急剖宫产。与2014年之前相比，主要差异包括：（1）住院48小时后，中重度AP和SAP患者常规进行肠内营养（EN）；（2） 只有在有感染证据时才使用抗生素；（3） 避免使用生长抑素和其他可能对胎儿有毒的药物。最突出的是剖宫产指征更为积极，妊娠晚期符合下例条件即考虑剖宫产术：包括（1）SIRS持续48小时以上，无论SIRS是在住院之前还是住院期间发生；（2） 入院时出现SIRS并持续至少24小时；（3） 入院后新发器官功能衰竭。妊娠周期＜36周的孕妇会用地塞米松促进胎儿肺成熟，硫酸镁用于保护胎儿颅神经。对妊娠36周以上的的孕妇无论是否存在SIRS，均会建议行剖宫产。在进行剖宫产手术时，由产科医生，新生儿科医生，麻醉师和助产士组成的新生儿窒息复苏团队在手术室参与新生儿抢救。新生儿的后续护理仍然取决于早产和病情严重程度。

3. 研究结果

3.1纳入患者的特征

图1显示了描述患者纳入的流程图。在2005年至2019年的9264例AP病例中，有189例APIP患者，24名患者因入院前分娩或终止妊娠而被排除在外，165名APIP患者纳入分析。

165名患者的临床特征（表1）：患者的平均年龄为27岁（IQR，24-31）。中位胎龄为32周（IQR，26-35）。HTG-AP的诊断率为37.6%（62/165），胆道AP的诊断率为34.5%（57/165）。81名患者为轻度AP，59名MSAP和25名SAP。6例（3.6%）孕妇在住院期间死亡，其中2例发生在妊娠中期，4例发生在妊娠晚期。40例（23%）胎儿死亡中，17例发生在妊娠中期，23例发生在妊娠晚期。

3.2 2005-2014年和2015-2019年干预措施和结果的比较

接受剖宫产术的患者从2005-2014年的37/120例（30.8%）增加到2015-2019年的27/45例（60%），（P = 0.001），但从胎儿死亡率从30.8%下降到6.7%（P = 0.001），孕产妇死亡率从6例下降到0列（P = 0.19）。足月胎儿存活率更高，但在统计学上无显著差异（P=0.06)。而出生后1分钟的Apgar评分在2015后显著更高（P=0.032）。

3.3 胎儿死亡相关危险因素分析

单因素logistic回归分析中，与胎儿死亡率相关的独立危险因素为腹水，发病早期的SIRS，器官衰竭，多器官衰竭，SAP，入院血糖水平≥11.1 mmol/L，入院血钙水平≤1.6 mmol/L，入院C反应蛋白水平≥150 mg/L，急性生理学和慢性健康评估II（APACHE II）评分≥8。在多因素logistic回归分析中，与胎儿死亡率显着相关的独立危险因素是发病早期的SIRS（OR:6.98，95%CI:1.53-30.80，P=0.01）和SAP（OR:3.64，95%CI:1.25-10.60，P=0.02）。

4. 讨论

这项迄今为止最大的单中心样本的APIP研究，证明了MDT管理和降低剖宫产指征阈值显著改善了APIP的胎儿临床预后。与过去剖宫产指征主要不同之处，是将入院持续存在SIRS作为妊娠晚期APIP手术指征之一。我们在多因素logistic回归分析的结果也发现AP发病早期的SIRS是APIP胎儿死亡率的独立危险因素，证明将SIRS作为剖宫产标准是合理的。解决APIP对母亲和胎儿的生命威胁是APIP管理的核心。提前终止妊娠减轻了APIP患者的腹腔内压力，否则可能会增加孕妇发生SAP、误吸等相关并发症的风险。另外让胎儿及时离开AP发病的环境也是利大于弊的，这种环镜包括腹内高压和全身炎症，细胞因子风暴驱动的进行性器官损伤，明显的液体外渗，细胞外和细胞内电解质失衡，代谢紊乱，循环和凝血功能障碍，胎盘灌注减少等。回顾性的设计是本研究的局限性，需要开展多中心、前瞻性的研究进一步证实。

5. 结论

总之，这项研究证明APIP采用MDT管理模式与降低剖宫产手术阈值后，显着改善了胎儿的预后。早期持续存在的SIRS可能是妊娠晚期APIP患者进行剖宫产的可靠指征。

何文华简介

南昌大学一附院消化内科主任医师

副教授、医学博士、博士生导师

英国利物浦大学访问学者、荣誉研究员

美国胰腺病学会会员

国际胰腺病学会会员

江西省杰出青年科学计划获得者

中国医师协会胰腺专委会青年委员、急性胰腺炎学组委员

中华消化内镜学会NOTES学组委员