肺栓塞？导管溶栓是最适合的治疗

肺栓塞？导管溶栓是最适合的治疗

目前支持经皮导管接触性溶栓（catheter-directed thrombolysis, CDT）治疗急性 PE 疗效和安全性的证据欠佳。个别研究产生了不同的结果，研究的局限性使得很难得出明确的结论。由于这种不确定性，治疗指南有很大差异。根据 2022 年 ESC 临床共识声明，对于溶栓失败或存在溶栓禁忌证的高危PE患者，应考虑 CDT。对于抗凝治疗失败的病情稳定患者，CDT 可能是一种可行的选择。米国血液学会 (American Society of Hematology) 2020 指南专家组建议，对于认为适合溶栓的 PE 患者，应采用全身性溶栓，而非 CDT。CHEST 指南和专家小组报告采取了类似的方法。

因此，这里介绍的这个网络荟萃分析的目的是比较不同治疗策略 (抗凝、全身溶栓和CDT) 的疗效和安全性，以确定中高危 PE 患者的最佳治疗策略。

在纳入 20,000 多例患者的一项系统综述和网络荟萃分析中，CDT 的死亡风险比全身性溶栓低 57%，比抗凝低 64%。研究人员表示，CDT 可考虑作为这一患者人群的一线治疗。这些数据发表在6月19日的《加拿大医学协会杂志》（Canadian Medical Association Journal）上。

数据表明，对于中或高危肺栓塞患者，与全身性溶栓相比，导管接触性溶栓(CDT)与较低的死亡和大出血并发症风险相关。与抗凝治疗相比，CDT 的死亡风险较低，脑出血风险相似。

通讯作者是以色列耶路撒冷希伯来大学和哈大沙大学医学中心的药学高级讲师 Bruria Hirsh Raccah 博士，合著者是希伯来大学耶路撒冷药学院的博士研究员 Stav Yanko。

研究者指出：

我们从这项研究中得到的主要结论是，CDT 应该被视为诊断为中高危肺栓塞患者的首选初始治疗。

降低死亡风险

研究者分析了 44 项研究的数据，以比较 CDT、抗凝和全身性溶栓的疗效和安全性。共纳 入19 项随机对照试验，代表 20,006 例患者。研究者最初纳入了截至 2020 年 4 月的出版物，但随后在2022 年 2 月和 10 月进行了更新。

主要结局为全因院内死亡率、脑出血和大出血。研究人员还检查了小出血、消化道出血和输血的发生率。

与全身性溶栓相比，CDT 与死亡 (比值比[OR]， 0.43)、脑出血 (OR, 0.44)、大出血 (OR, 0.61) 和输血 (OR, 0.46) 风险降低相关。然而，在 CDT 和全身性溶栓之间，未观察到轻微出血的差异 (OR, 1.11)。

与抗凝治疗相比，CDT 与死亡风险降低相关 (比值比，0.36)，而脑出血 (比值比，1.33) 或大出血 (比值比，1.24) 风险未增加。

强有力的治疗方案

研究者指出：

对于专门从事 CDT 的中心，我们认为他们优先考虑这种方法是可取的。

与全身性溶栓相比，CDT 已经显示出更好的疗效，所以我们相信，通过将其作为一线治疗，这些中心可以确保肺栓塞患者获得更好的结果。

研究人员希望他们的研究将对中高危肺栓塞的治疗指南产生有意义的影响。

研究者表示：

我们希望挑战现有的规范，并倡导将 CDT 作为一种主要的治疗方法。

我们预计 CDT 比全身性溶栓更有效，但我们真的被效果的程度吓了一跳。

结果显示，CDT 对改善患者结局的影响比我们最初预期的大得多。这一意外发现表明 CDT 可能是一种比以前认为的更有效的肺栓塞治疗方案。

数据让人安心

纽约市西奈山伊坎医学院心血管医学教授 Deepak Bhatt 医学博士指出：

CDT 比全身性溶栓更安全，颅内出血更少，这一发现是该领域的重大进步和重要贡献。

我认为这是一个非常重要的话题，因为根据随机临床试验，对于中危或高危的肺栓塞患者，究竟什么是最好的方法仍然不确定。

在“强有力的、前瞻性的、随机的临床试验确定正确的方法是什么”之前，答案是未知的。但在那之前，我认为这些数据提供了一些指导和安慰。

目前正在进行的一项此类试验是 HI-PEITHO 试验，该试验在急性中至高危肺栓塞中比较了超声辅助 CDT 和单纯抗凝治疗。Bhatt 是该试验的数据和安全监察委员会成员。

Bhatt 指出：

这项试验将有望提供更多明确的证据，但除了这些，这些数据是我们得到的最好的，当然，就 CDT 而言，它的安全性优于传统的全剂量全身溶栓，这让人放心。

以色列耶路撒冷希伯来大学

附：研究背景信息

肺栓塞 (PE) 是仅次于心肌梗死和卒中的心血管疾病死亡的第三大原因。PE的年发病率为39 ~ 115 / 10万。

在加拿大，PE 的年年龄标准化死亡率约为每 10 万人口 2.6 例死亡。早期诊断至关重要，因为约有三分之一的死亡是突然发生或在急性事件后几小时内发生，约 40% 的死亡是在死后诊断的，而早期死亡中只有 7% 发生在得到适当诊断和治疗的患者中。

对于诊断为 PE 的患者，根据风险调整的管理策略至关重要。米国心脏协会 (American Heart Association) 和 欧洲心脏病学会 (European Society of Cardiology, ESC) 将 PE 分为 3 个风险类别。高危或大面积肺栓塞患者包括血流动力学不稳定的患者。中危或次大面积 PE 包括 PE 严重指数 (PESI) 为 III–IV 级或简化 PESI 评分≥1分，并且心脏生物标志物升高或右心室功能障碍的血流动力学稳定患者。低危 PE 患者的 PESI 分级为 I–II 级或简化 PESI 评分＜ 1分。

急性肺栓塞的 3 种主要治疗策略是血流动力学和呼吸支持、抗凝和再灌注治疗 (全身溶栓或导管导向治疗)。经皮导管接触性溶栓 (CDT) 允许直接将低剂量 (约为全身给药剂量的1 / 4) 的溶栓物质缓慢、局部灌注到肺动脉，可以使用或不使用机械或超声原位碎栓。