如何尽量避免前列腺癌根治术后发生尿失禁？

前列腺癌根治术对于大部分患者可以起到根治前列腺癌的效果，术后的预后也非常不错。但是由于有些患者在前列腺癌根治术后会发生或暂时或永久的尿失禁，使得一些患者对前列腺癌根治术产生了顾虑。在此我跟大家聊聊我对前列腺癌尿失禁问题的浅薄理解。

首先前列腺癌根治术后的尿失禁分为暂时性的尿失禁和永久的尿失禁。前者主要是指术后一年内的尿失禁，这种情况是可以逐步恢复的。永久性的尿失禁一般是指手术造成尿道外括约肌的永久损害，这种尿失禁难以恢复，也叫真性尿失禁，这种情况目前已经较为少见了。

图：前列腺根治手术中的重要解剖结构，修改自Eur Urol . 2019 Dec;76(6):814-822.

前列腺癌根治术后发生尿失禁的根本原因在于手术导致尿道的闭合压力不足，从而无法憋尿。而导致尿道闭合压力不足最主要的原因在于手术导致尿道外括约肌收缩力不足，这主要是由于手术过程中损伤尿道外括约肌、或者尿道外括约肌的支配神经或血管。除了手术造成尿道外括约肌损伤以外，尿道及其括约肌的支持结构，比如盆筋膜、耻骨前列腺韧带、尿道背正中脊（MDR）等结构在前列腺癌根治手术中被破坏会加重术后尿失禁。

影响前列腺癌术后尿失禁的因素很多、大体可以分为患者的因素、肿瘤的因素以及手术的因素。

1. 患者本身的因素：患者高龄、膀胱收缩力差、严重的前列腺增生病史、肥胖、高血糖控制不佳等都是前列腺癌根治术后容易发生尿失禁的原因。

2. 肿瘤的因素：如果肿瘤体积较大、肿瘤侵犯的部位较广、恶性程度较高，手术的切除范围就会相应较大，这种情况下对尿道外括约肌以及周围血管、神经、支持结构的破坏较大，就容易发生术后的尿失禁。另外尿道外括约肌和前列腺的尖部距离很近，因此如果肿瘤侵犯了前列腺尖部的话，手术过程中为了切除肿瘤损伤尿道外括约肌的几率就会明显增加，这种情况下容易发生术后尿失禁。

3. 近年来随着达芬奇机器人技术的广泛应用，手术越做越精准，在前列腺癌根治术中尿道外括约肌等前列腺癌周围组织得到了更好的保护，前列腺癌根治术后的尿失禁发生率越来越低。近来发现耻骨后的Retzius间隙的保留对降低前列腺癌根治术后尿失禁的发生率起到重要作用，因此保留Retzius间隙或结构的完全后入路前列腺癌根治术或Tewari HOOD技术等这些先进技术使得患者术后尿失禁发生率明显下降，笔者本人也在保留Retzius手术方面做了大量工作，采用以上技术后患者术后尿失禁发生率确实明显下降。除了保留Retzius间隙以外，Rooco后重建是改善术后尿控减少尿失禁发生率的经典做法。我本人坚持每个机器人前列腺癌根治术都做Rocco后重建，发现这种重建方式不但可以改善术后排尿控制，而且对于术中的膀胱尿道吻合非常有利。除此以外，由于尿道外括约肌外圈为横纹肌、内圈为平滑肌，横纹肌在尿控方面起到更为重要的作用，因此在进行膀胱尿道吻合时尽量少破坏外圈横纹肌的袖套样吻合对于改善术后排尿控制也起到了重要作用。另外尿道的侧固定技术，Petal改良的DVC处理技术都为减少术后尿失禁的发生率起到积极作用。

所谓瘤控、尿控、保留勃起功能是所谓实施前列腺癌根治术的泌尿外科医生所追求的所谓“三连胜”（tri-perfect），但是在实践中是要针对每位患者的病情有所侧重有所取舍的。完全切除肿瘤是根本，但是如果患者术后尿控不好的话一但肿瘤复发就很难进行放疗，因为放疗需要膀胱憋尿从而对放疗部位进行定位。因此在手术前需要仔细评估患者，根据每位患者的具体情况选择合适的手术入路和切除范围。同时术后的健康指导对于改善患者术后排尿控制也非常重要。