右半结肠癌

患者首诊时属于晚期结肠癌，伴有腹腔，大网膜种植转移，后续出现肺部转移，腹腔种植复发，分别结合靶向治疗+化疗+外科治疗等综合治疗，目前生存期已经超过3年3个月，且属于NED（无疾病生存期）状态。

患者，男，60岁，2020年4月以“反复右上腹痛1年，再发4天”为主诉入院。

1年前无明显诱因右侧中腹部疼痛，呈持续性，尚可忍受，未予重视，4天前疼痛再发，就诊外院查肿瘤指标：CA199: 34.18U/ml，CEA:49ng/ml,CA125正常。

我院肠镜（2020/4/1）：升结肠见一环腔菜花样肿物，堵塞肠腔。

病理：（升结肠）高级别上皮内瘤变，灶性癌变。

全腹部CT增强：1.回盲部肠管增厚，考虑肠癌侵及浆膜面，伴周围多发淋巴结肿大。 2.大网膜及肠系膜多发结节，考虑种植转移。 3.肝多发结节状占位性病变，考虑转移瘤。

考虑患者晚期，但存在梗阻 给于解除梗阻手术，后进行靶向治疗+姑息化疗。

2020年4月8日在腹腔镜探查+回肠末端造口术（第一次手术）。

术中见：腹腔及大网膜广泛种植转移。

这一阶段所有的治疗选择的余地都不大，可以看到患者腹痛时间比较久，未予重视，病情有所延误，希望以后这种情况能够尽量减少出现。当时的所有治疗都是以改善患者生活质量和尽量延缓肿瘤进一步发展为目的。

• 治疗后即刻

在解除了患者消化道梗阻之后，下一步就是进行化疗了，这个患者属于晚期的姑息化疗，由于存在腹腔种植转移的原因，加做了腹腔灌注和热疗。

在2020/4-2020/10期间，做了8周期的姑息化疗：贝伐单抗 +伊立替康 +奥沙利铂+卡培他滨 +腹腔灌注+热疗

化疗每三周为一个周期，中间第4周期时复查：

全腹部CT增强：网膜种植灶较前缩小。

肠镜检查：肠道准备较差，无法评估。

• 治疗后193天

经过8个周期的姑息化疗后，首先患者对伊立替康和奥沙利铂化疗出现过敏反应，骨髓抑制等副作用，且奥沙利铂已经用到肾脏能耐受的上限，下一步何去何从，当时考虑行腔镜探查，减瘤手术。

第二次手术（2020/10/14）：腹腔镜探查+腹腔镜下右半结肠切除术（大网膜切除）。

术中见：腹腔种植转移消失，大网膜仍可见种植转移。

术后病理： (右半结肠):回盲部隆起型黏液腺癌，侵出浆膜层，侵犯神经组织，镜下未见明确脉管内癌栓。手术标本两切端均未见癌累及。找到回肠周淋巴结19个，呈反应性增生。肠周见多个癌结节，网膜上见多个癌结节。阑尾组织。免疫组化:Ki67(热点区60%+)，CK7(-)，CK20 (+++)，CDX2(+++)，SATB2(+++)，MLH1(+)，MSH2(+)，MSH6(+)，PMS2 (+)。K-RAS 12号外显子突变

病理分期：pT4aN0M1 IV期。

本次手术比预期好，但仍属于姑息切除，下一步需要考虑的是肝脏肿瘤的处理。

• 治疗后200天

2020/10-2021/5之间进行维持化疗（2020/10/29）：贝伐单抗 +卡培他滨 +5-Fu 腹腔灌注+热疗

期间，2020/11/27 肝脏磁共振增强检查+肝脏射频消融术（4个转移灶），后每3月复查一次。

我们所担心的事情--肿瘤复发，还是发生了，2021/6/1:复查发现右肺部数个占位，一个月复查： 肿块增大。

• 治疗后485天

我们首先在CT下进行肺肿物穿刺，病理证实为结肠癌转移瘤。为防止马上手术出现再次复发，我们先给予了化疗。在2021/7/31-2021/12/31之间，我们给予贝伐单抗 +奥沙利铂 +卡培他滨化疗 8周期。

2022/3/18患者在我院胸外科进行单孔胸腔镜下右肺多发结节楔形切除术。

术后病理：考虑肠癌肺转移。

术后继续给予卡培他滨 1500mg po bid d1-14 q3w 维持治疗。

• 治疗后1031天

患者在2023年初自觉右下腹原造口还纳处伤口有一硬结，于是行腹部增强CT，发现原右下腹切口下方及盆腔膀胱前可见肿瘤，大小约4*3cm

于是又开始了新一轮的化疗，这次用的是

:贝伐单抗+伊立替康 +卡培他滨+5-Fu 1000mg 腹腔灌注+热疗 4周期（2023/2-2022/4/2）。

然而4周期化疗结束后，复查后肿瘤变大，瘤标升高,考虑患者目前对该化疗方案不敏感。

我们考虑是否行手术切除腹腔的两个肿物，我们首先给患者做了pet-CT，结果提示：全身其他部位无转移灶。

于是我们在2023/6/13给患者行 剖腹探查+右腹壁肿物切除+盆底肿物切除术+膀胱修补术+皮下补片置入式。

术中见：右侧腹壁+盆壁肿物，质硬，右上腹可见另一腹膜肿物，大小约2*2cm，予切除。

病理：结肠癌转移瘤，分子病理：KRAS突变，MSS，与原来结肠癌一致。

• 治疗后1185天

患者术后恢复良好，目前用卡培他滨+呋喹替尼二线治疗。

患者首诊时，已有腹痛一年，但没有重视，及时做内镜检查，住院时已经比较晚期，这里不得不再强调定期做胃肠镜的重要性。

在开始治疗的时候，我不敢奢求患者能有很长的生存期。现在三年多过去了，患者目前是无瘤生存的状态。我无法想象在这三年多的时间，患者及家属内心经历过怎样的波动和煎熬，这其中，患者的父亲在他手术那天去世，患者的爱人也在发现了恶性肿瘤，我们不过是一群默默负重前行的普通人。

非常感谢患者一家非常信任我，在整个治疗过程中，我也经历了我个人职业生涯的变动，跟患者沟通后，患者依然希望在我的手上进行治疗。有时候治疗非常看缘份：患者和医生的缘份，患者和药物的缘份，以及除医疗之外，患者的家庭，经济因素是否影响治疗。

三年间，我们化整为零，一步一步解决问题，在整个治疗的过程中，尽量治大病如烹小鲜，给患者后续的治疗留余地，所用的药物没有特别高大上，但是遵循指南，在疫情那两年，尽量寻找适合患者且可及的药物。患者已经获得了3年多的OS(总生存期)，希望接下来，患者能和肿瘤达成和解，获得更加长的生存期。也很感谢胸外科同事的支持，帮忙切除了肺部转移瘤。