PBC合并高脂血症如何诊治？

上周门诊接诊的一位PBC患者，已经确诊PBC多年，长期服用熊去氧胆酸，肝功能指标应答良好，除了谷氨酰转肽酶轻度增高外，其余肝功能指标基本正常。但她同时有另外一个困扰，虽然饮食已经尽量清淡，但血脂仍一直偏高。她了解到长期高血脂会引起动脉粥样硬化性斑块，最终导致脑梗、心梗等心血管意外发生。她曾经想过吃降脂药来控制血脂，但又听说降脂药可能会引起肝功能损伤，为此她十分纠结。其实，PBC合并高脂血症是临床十分常见的情况，这位患者面临的问题是很多PBC患者都会碰到的共同难题。以下我们简单介绍PBC合并血脂异常的发生、机制及诊治流程，希望能够为面临同样问题的患者提供一些指导。

1. PBC患者合并高脂血症是普遍现象吗？

PBC是一种慢性胆汁淤积性自身免疫性疾病，以肝内小胆管进行性、非化脓性炎症性破坏为显著特征。75%-95%的PBC患者会出现血脂异常。北京协和医院张奉春教授团队统计分析了PBC患者血脂异常分布特点，发现PBC组患者的血脂异常以高胆固醇血症为主, 单纯血脂异常患者以低密度脂蛋白(LDL-C)增高为主。PBC患者血胆固醇、甘油三脂、高密度脂蛋白水平均明显高于单纯血脂异常者, 但低密度脂蛋白（LDL-C）水平明显低于单纯血脂异常患者^（1）。

2.PBC为何会引起高脂血症？

正常情况下，胆固醇清除依赖于肝细胞胆汁分泌。肝细胞摄取胆固醇后一部分转化成胆盐，另一部分游离胆固醇被肝细胞直接泵出，经过一系列的反应，游离胆固醇、胆盐以及磷脂共同形成微团，通过胆汁分泌排入肠道。PBC患者由于小胆管炎症致胆汁淤积，影响胆固醇清除，从而容易引发高胆固醇血症。这只是PBC合并高胆固醇血症的可能机制之一，PBC合并高脂血症的具体机制目前仍未完全明确。

3. PBC合并血脂异常是否增加心脑血管风险？

PBC患者虽存在血脂紊乱问题，但心脑血管风险似乎并未增加。Longo教授团队对400例PBC患者进行了6年多的随访，发现高脂血症并未增加心血管事件发生风险，这些患者发生冠心病、脑梗等动脉粥样硬化风险与正常人相比并无统计学差异^（2）。Alloca教授团队也发现PBC合并高胆固醇血症患者颈部动脉粥样硬化斑块并未明显增加^（3）。PBC合并血脂异常心脑血管风险没有增加的可能机制是因为除了高胆固醇血症外，PBC患者多伴随血清脂蛋白-X（LP-X）、载脂蛋白A1和脂联素增高，这些物质都具有抗动脉粥样硬化的作用，能够维持动脉内皮细胞的完整性。但研究也发现PBC合并高血压患者，或合并代谢综合征患者心血管疾病的患病风险及相关死亡风险仍明显增高。

4.PBC合并血脂异常如何处理？

鉴于上述研究发现，Alan Bonder教授团队近期在《Frontline Gastroenterology》发表综述文章，提出了PBC合并高脂血症诊治流程^（4）。文章建议所有PBC患者应进行评估传统心血管疾病的危险因素，如吸烟，糖尿病，高血压或超重等情况，同时需要完善血脂检查，并测量载脂蛋白100水平（ApoB-100）。该流程建议根据血ApoB-100水平对患者进行分层干预处理，可能是出于以下两方面原因：1.ApoB-100水平与血浆低密度脂蛋白LDL-C线性相关，是血脂控制水平的良好监测指标。2.胆汁淤积时LP-X明显增高，常规血脂分析不能区分低密度LP-X和LDL-C，ApoB-100不是在LP-X中存在，有助于区分LDL-C是否来自LP-X。

PBC合并高脂血症诊治流程

总结：大部分PBC患者都会出现高脂血症。PBC合并高脂血症一般不会增加心血管事件发生风险。但同时有心血管危险因素（高血压、糖尿病、吸烟、超重等）的PBC患者可能仍然需要密切监测血脂水平，尤其是ApoB-100水平，必要时进行降脂治疗。

参考文献：

1. 邵体红,徐腾达,田然,等.原发性胆汁性胆管炎血脂异常分布特点[J].中华临床免疫和变态反应杂志, 2018, 12(2):4.

2. Longo M, Crosignani A, Battezzati PM, et al. Hyperlipidaemic state and cardiovascular risk in primary biliary cirrhosis. Gut. 2002 Aug;51(2):265-9.

3. Allocca M, Crosignani A, Gritti A, Ghilardi G, Gobatti D, Caruso D, Zuin M, Podda M, Battezzati PM. Hypercholesterolaemia is not associated with early atherosclerotic lesions in primary biliary cirrhosis. Gut. 2006 Dec;55(12):1795-800. doi: 10.1136/gut.2005.079814. Epub 2006 Apr 21. PMID: 16632556; PMCID: PMC1856484.

4. Wah-Suarez MI, Danford CJ, Patwardhan VR, et al. Hyperlipidaemia in primary biliary cholangitis: treatment, safety and efficacy. Frontline Gastroenterol. 2019 Oct;10(4):401-408.