原发性肝癌梗阻性黄疸放疗前必须处理＆介入治疗是控制肝内病灶的基本手段

原发性肝癌梗阻性黄疸放疗前必须处理＆介入治疗是控制肝内病灶的基本手段

2023-05-05-与大师同行

肝癌伴门静脉/下腔静脉癌栓的放射治疗

1例（男/69岁）原发性肝癌＆门静脉血栓＆下腔静脉血栓＆右肾上腺转移-姑息放疗-iSABR/TOMO

2015复旦中山医院参加腹盆部肿瘤放射综合治疗培训-曾辉

介入治疗是控制肝内病灶的基本手段

曾辉医生按：适合介入者，介入1~2次就可以了，介入一月后开始放疗。不适合介入者，也可以姑息放疗，只照GTV或内收GTV，减症姑息放疗。

肝动脉栓塞化疗(TACE)是建立在如下的理论基础上:

①肝癌血供95% 来自肝动脉;

②正常肝组织血供25%~30% 来自肝动脉,70%~75% 来自门静脉:

③肝动脉栓塞导致肝肿瘤血供减少 90%,且缺血坏死;

④局部药物浓度可比全身浓度高 100~400 倍:

⑤经肝动脉化疗,药物不良反应降低。

由此可见肝动脉即使被栓塞,肝脏的血供仍可来自门静脉,故对不能手术切除的肝内肿瘤,只要动脉血供丰富,又不存在门静脉完全阻塞,或是阻塞但侧支循环已形成,均需要进行肝动脉碘油栓塞化疗。可是,这种治疗对绝大部分患者而言是姑息性治疗,因为肝癌的血供还来自门静脉。外放疗可以和介人结合,互补优缺点。对肝外的病灶,受到血管分布的限制,实际上很难对肿瘤动脉进行选择性栓塞,没有高级别循证医学证据说明肝细胞癌的肝外转移灶对介入治疗有效。

介入结合外放疗肝细胞癌有 4个好处:

①减少(reduction)肿瘤负荷,从而减少放疗剂量;

②治疗与发现(revelation)肝内小病灶,使得放疗能局限在肝内大的肿瘤,减少正常肝组织受照射的体积;

③碘油的沉积,有利于在模拟机下定位和验证(re-verifcation);

④碘油阻断动脉血供,乏氧细胞死亡或肿瘤体积缩小,原乏氧细胞得到再氧供(re-oxygenation),类似抗肿瘤血管生成的效果,可能使肿瘤细胞对射线更加敏感。

梗阻性黄疸放疗前必须处理

原发性肝癌导致梗阻性黄疸的可能原因有肝内肿瘤特别是肝门区肿瘤、肝门区淋巴结转移等压迫胆道或者是胆管癌栓。梗阻性黄痘表现为血清总胆红素持续上升,患者表现为全身黄痘、厌食、恶心、呕吐等消化道症状,持续黄痘加重肝脏的损害,患者常常在短时间内(1 个月左右)出现肝竭死亡。

针对压迫胆道的肿瘤进行放射治疗,放疗初始导致肿瘤水肿,压迫加重,直至放疗结束后 1~3 个月,肿瘤才会逐步缩小,梗阻性黄疸方逐渐缓解。

为了缓解黄疸,减轻放疗中的反应,放疗前必须引流胆汁。

胆汁引流有两种方法,一是在超声引导下经皮肝穿刺,引人导管至扩张的肝内胆管,我们称这种引流为外引流;另一种方法是通过内镜,经十二指肠在胆管内置人内支架,解除胆管梗阻,我们俗称内引流。

外引流安全、简便,便于计算每日引出胆汁数量,了解胆道梗阻程度,一旦梗阻解除,可以随时拔出引流管;内引流复杂,有的留置支架不能取出,终身留置在胆道内,容易发生胆道感染。因此,我们推荐外引流。