医学科普——异位甲状腺，貌似甲状舌管囊肿的少见先天疾患

医学科普——异位甲状腺，貌似甲状舌管囊肿的少见先天疾患

广东省人民医院＆广东省医学科学院

耳鼻咽喉头颈外科

陈良嗣头颈腺体、先天疾病及儿童头颈外科工作室

来自深圳的赖先生，36岁，身高166cm，体重77kg，体重指数27.94，属于轻度肥胖的状态。5年前开始出现疲倦、乏力、胃纳差和体重增加。当时因工作原因曾在香港临时停留就医，确诊“甲状腺功能减退”，并口服“左旋甲状腺素片剂”治疗2月后自行停药。近年来，不单前述症状加重，还逐渐出现说话含糊不清、呼吸不畅及咽喉异物感，夜间睡眠频繁打鼾、憋醒、多梦。赖先生也曾辗转多家医院就诊，都考虑为肥胖因素导致的阻塞性睡眠呼吸暂停综合征。尽管控制饮食和增强运动，并且还购置了一款进口的睡眠呼吸机改善夜间睡眠缺氧状态，但是，家人对“卧榻之侧鼾声四起“的抱怨一如既往。

2023年3月下旬，赖先生慕名求医。按赖先生的身高、体重，应该不至于有这么严重的呼吸暂停，但是日益明显的发音含糊不清（如含水说话）和吞咽梗阻感，无不提示咽喉疾患。通过详细问诊、舌根触诊、电子喉镜检查及完善相关影像（颈部增强MRI、甲状腺ECT）综合评估，困扰赖先生5年之久的甲状腺功能减退和频繁打鼾的祸根，竟然是一种少见而隐蔽的先天疾病——舌根异位甲状腺。

异位甲状腺（Ectopic thyroid gland，ETG），顾名思义，就是“移居到身体其他部位的甲状腺”，是一种源于胚胎早期甲状腺原基的异常迁徙导致的发育畸形。

本篇尝试梳理异位甲状腺相关知识，提供参阅。

【甲状腺的胚胎来源】

胚胎学上，甲状腺并非单一来源，而是由中间原基和侧方原基融合而成。

• 甲状腺中间原基源自第一、第二咽囊之间的咽底壁形成的甲状腺囊（内胚层），在妊娠第三周结束时形成甲状腺组织的主体（生成甲状腺滤泡细胞，合成分泌甲状腺激素）。
• 成对的较小的侧方原基起源于后鳃体，来自第四或第五咽囊，在妊娠第五周时附着到甲状腺后面（生成甲状腺滤泡旁细胞，也即C细胞，合成分泌降钙素）。

【ETG的发病机制】（附图1）

胚胎早期（第3-4周），甲状腺中间原基位于原始咽腔底部正中处，随着胎体头侧的伸展，中间原基开始从咽部原位沿中线随着心脏和大血管向尾侧下降。胚胎第 7周左右，抵达颈部甲状软骨下方、气管前正常位置，逐渐发育成甲状腺峡部及左右两侧腺叶。

异位甲状腺的发病机制可能与基因突变有关，后者引起胚胎早期相关迁移信号改变，导致甲状腺原基异常迁徙。

• 如果甲状腺原基下降滞留，则形成甲状腺水平以上部位的异位。
• 下降偏离中线，则形成在甲状腺水平其他部位的异位。
• 下降过度，则形成甲状腺水平以下部位的异位。

【ETG的分类】

根据原位是否存留正常甲状腺组织，异位甲状腺分两类:

• 迷走甲状腺：约占75%，因全部甲状腺原基没有常规下降所致，也即颈前正常位置甲状腺缺如，其他部位出现甲状腺组织。发生于舌根及颈前区域的迷走甲状腺，如果未给予足够重视和鉴诊，可能误诊为外观酷似的甲状舌管囊肿（儿童常见）而被误切，造成永久性甲状腺功能减退。
• 副甲状腺（额外甲状腺）：约占25%，一部分甲状腺原基常下降形成正常甲状腺；另一部分甲状腺原基无下降发生异位，称为副甲状腺，也即颈前正常位置甲状腺存在，其他部位亦同时出现甲状腺组织。

【ETG可能发生的位置】（附图2-8）

异位甲状腺可以发生于全身各处，但多见于颈部舌盲孔至胸骨切迹之间近中线处，以舌根部最为好发，约占90%。

余下10%分布广泛，几乎无处不在，由头颈部、胸部、腹腔、盆腔等，自上而下依次递减，具体如下：

• 头颈部：鼻咽、鼻腔、唇、腭、舌内、舌下、腮腺、颌下腺、腭扁桃体、气管、眼睛、颅内、椎管等。
• 胸部：纵隔、心脏、肺、胸腺、乳腺、胸膜。
• 腹腔及消化系统：食道、十二指肠、胆囊、胃床、胰腺、小肠系膜、大网膜、肝脏、肝门部、脾、肾、肾上腺。
• 盆腔及生殖系统：卵巢、输卵管、子宫和阴道。
• 躯干四肢：腋窝、腹股沟。

【临床特点】

• ETG的发病率约为1/100000-1/300000。
• 各年龄段均可发生，但多见年轻患者。
• 性别上，女性多见，男女比例为1:3-1:8。其原因与女性在青春发育期、妊娠期、月经期，对甲状腺激素的生理需要量远超于男性有关。
• ETG分布各异，症状千差万别，最常见的临床表现是局部肿块，以及肿物对所在或邻近器官组织刺激、压迫、阻塞引发的症状。如舌根ETG可出现咽异物感、疼痛、咳嗽、发音异常（说话含糊，似口中含物）、吞咽困难、呼吸困难、睡眠打鼾、出血（浅面血管破裂），甚至窒息。1869年，Hickman报道世界首例ETG，该患儿生后16小时，因舌根甲状腺阻塞上呼吸道而窒息死亡。
• 卵巢ETG可以导致腹痛、肿块和出血。
• 大部分ETG甲状腺功能正常，33%的ETG、70%的舌根ETG存在甲状腺功能减退，而卵巢ETG则可发生甲亢。
• 甲状腺组织在甲状舌管囊肿中的发生率为10-71%，波动幅度较大。最常出现在囊壁中，也可发生于囊肿附近的脂肪组织和骨骼肌中。
• ETG恶变概率小于1%，但国内一组大宗病例分析报道的恶变率为16.7%（33/198）远高于正常位置甲状腺的癌变率（3.2/10万）。

【侧方异位甲状腺（lateral aberrant thyroid），其实是分化型甲状腺癌转移】

1906年，国外学者Schrager首次使用“侧方异位甲状腺”一词，定义“离正常位置甲状腺有一定距离且与之毫无关联的甲状腺组织”。1939年Crile报道了四例“侧方异位甲状腺”，但在随访中均确诊为甲状腺乳头状癌颈部淋巴结转移。

大量研究发现：隐匿性甲状腺癌（多为乳头状癌）的发生率高，其原发灶无论大小，均存潜在转移性。更为重要的是，病理组织学上，绝大多数甲状腺乳头状癌分化程度高，其颈部淋巴结转移灶形态上没有明显异型性，与正常甲状腺组织形态相似。

目前多认为，颈动脉鞘外侧的侧方异位甲状腺基本上都是隐性分化型甲状腺癌颈淋巴结转移。

【鉴别诊断及影像检查】

ETG分布广泛，其鉴别诊断需因所在脏器或部位而异。如：舌根ETG需与舌甲状舌管囊肿、舌扁桃体肥大、血管瘤、淋巴管畸形、皮样囊肿、表皮样囊肿、良恶性肿瘤等相鉴别。

B超、CT、MRI、核素扫描（99mTc或碘131）、FNAC（细针穿刺细胞学）均可用于ETG的筛查、诊断和鉴别。其中核素扫描（99mTc或131I）是诊断ETG的金标准，不仅能显示异位甲状腺，还能了解身体其他部位有无功能性甲状腺组织，诊断特异性100%。

【治疗】

ETG是否治疗，需根据是迷走甲状腺还是副甲状腺，以及其大小、性质、有无症状及甲状腺功能状况综合判断，可选择保守或手术治疗。

• 无症状及功能正常的迷走甲状腺，通常无需治疗，可避免手术或误切导致术后甲状腺功能减退。
• 迷走甲状腺因发育不良多伴有功能低下，并可因TSH升高而使其代偿性肿大，可尝试应用外源性甲状腺素（左旋甲状腺素）调整激素代谢水平促其缩小，消除症状及甲状腺功能低下。如出现症状或继发肿瘤，应考虑手术。
• 副甲状腺一般不具功能，甚至有一定的恶变概率，可考虑手术。
• 异位甲状腺癌，无论迷走甲状腺还是副甲状腺，均应按恶性肿瘤原则处理。

【结语】

临床少见、发病部位隐蔽不恒定、症状不典型且表现多样化的特点，决定了异位甲状腺的诊断难以一蹴而就，甚至颇费周折、出乎意料。

临床相关从业者（耳鼻咽喉头颈外科、颌面外科、甲状腺外科、普通外科、内分泌科、小儿外科等）应提高异位甲状腺的认知，避免误诊误治带来的灾难性后果。

【参考文献】

1. Barbieri Andrea,Prasad Manju L,Gilani Syed M.Thyroid tissue outside the thyroid gland: Differential diagnosis and associated diagnostic challenges.Annals of Diagnostic Pathology.2020;48：151584.
2. Santangelo Giuseppe,Pellino Gianluca,De Falco Nadia,et al.Prevalence, diagnosis and management of ectopic thyroid glands.International Journal of Surgery.2016;28 Suppl 1：S1-6.
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5. 龚维熙, 王恩彤, 笪冀平,等. 异位甲状腺及其误诊误治[J]. 临床耳鼻咽喉科杂志, 2006, 20(9):3.
6. 王宏, 孙莹, 贾静,等. 国内近30年报道的198例异位甲状腺病例的文献分析[J]. 临床耳鼻咽喉头颈外科杂志, 2012, 26(18):3.
7. Thompson Lester D R,Herrera Hannah B,Lau Sean K.A Clinicopathologic Series of 685 Thyroglossal Duct Remnant Cysts.Head ＆ Neck Pathology.2016;10 (4)：465-474.

【附录】

如需了解甲状舌管囊瘘的相关知识，可参考以往的科普文章（《甲状舌管囊肿的特点和手术时机》、《颈前中线分区清扫治疗儿童复发性甲状舌管囊瘘》、《莫让甲状舌管囊瘘成为家长心中的痛!（上篇）》、《莫让甲状舌管囊瘘成为家长心中的痛!（下篇）》、《细数面颈部先天性瘘管（上篇）》、《细数面颈部先天性瘘管（下篇）》、《会厌囊肿?还是舌甲状舌管囊肿?》、《经典恒久远，百年永传承：甲状舌管囊肿手术标准程序——Sistrunk术式》、《甲状舌管囊肿手术中，舌骨的处理不是画蛇添足，而是不可或缺！》、《谁跟你说，甲状舌管囊肿的发病部位只在......》、《甲状舌管囊肿手术，为何还要切除“舌骨上区组织”？》、《甲状舌管囊肿癌变，传说中的黑天鹅！》等。

End

文：陈良嗣头颈腺体、先天疾病及儿童头颈外科工作室

广东.广州

终稿于2023年7月23日（癸卯大暑）

（ILMSS、GBO）

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