老年胃肠肿瘤，要不要做手术？

近日，上海市东方医院（北院）胃肠外科韩俊毅团队接诊的两位高龄患者，都是在胃镜检查时发现了胃肿瘤，然而结局却完全不同，令人唏嘘。今天，韩俊毅教授就跟大家分享两个病例，聊聊关于老年胃肠肿瘤治疗的问题。

病例一：起初恐惧手术，后来无法手术

82岁的老于，半年前因“胃痛、胃胀、消化不良加重2月”到东方医院就诊，由于对胃镜检查认识不足，起初拒绝胃镜检查。好在经过医生再三叮嘱和家属反复劝说，于老决定接受胃镜检查。然而，正如医生所料，胃镜提示：“胃窦Ca可能”（图1），完善腹部增强CT检查，报告同样提示“胃恶性肿瘤病史，胃壁增厚并强化”（图2）。

次日，老于再次到韩俊毅医生门诊就诊，“目前情况看，虽然病人年龄较大，也有一些基础疾病，但是没有绝对手术禁忌症，手术治疗是第一选择，手术不仅能将肿瘤完全切除，也能防止以后因肿瘤增大导致进食困难，同样也能防止肿瘤破溃，避免发生危及生命的穿孔或大出血”，韩俊毅医生耐心地向患者及家属讲解。

然而，患者对于手术比较恐惧，担心身体不能承受手术的打击，担心术后恢复时间长，担心术后生活会很痛苦，对于自己没有信心。于是要求暂时口服药物保守治疗，等商量后再决定。一个月过去了，患者再次复诊，腹部不适虽没有减轻，但也没有加重，于是患者及家属仍然决定不进行手术治疗。

然而，不幸的是，一周以后，因突发腹痛，家属叫救护车载老于到东方医院急诊外科就诊，韩俊毅团队赵修浩医生得知情况后，立即参与急诊外科会诊，完善腹部CT后，检查结果提示“胃窦部占位，消化道穿孔，腹腔积液，盆腔积液，胸腔积液”（图3），白蛋白18g/L。经过胃肠外科韩俊毅医生团队讨论，患者目前诊断明确：胃恶性肿瘤合并胃穿孔，腹盆腔积液及胸腔积液严重，已出现严重感染迹象，并且一般状态差，手术风险极大，手术获益较低，建议暂对症支持治疗，改善一般状态。患者和家属了解情况后，在表示悔恨的同时，也理解目前的情况，手术带来的风险远大于获益，只好接受目前的结果，做好善后的安排。同样，韩俊毅团队对于患者错过最佳治疗机会，感到非常遗憾。

病例二：积极配合治疗，享受幸福晚年

87岁的钟老，在2个月前因“胃部不适、伴黑便”到医院就诊，遵医嘱完善了检查，胃镜和CT检查都提示：“胃底贲门占位，Ca可能”（图4）。除此之外，钟老高血压病史15年、糖尿病病史5年，还有轻度的冠状动脉粥样硬化。“胃底贲门占位，恶性肿瘤可能性大，且患者持续解黑色大便，内科药物治疗效果不佳，腹部CT可见胃周多发肿大淋巴结，但肿瘤尚能够根治性切除，虽然患者高龄，也有合并症，但手术治疗仍是第一选择”，韩俊毅医生详细的向患者家属讲解病情，并介绍手术方案，以及术后康复计划。家属在充分了解获益和风险之后，一致决定手术治疗。

在完善检查后，胃肠外科团队邀请呼吸科、心内科、监护室、麻醉科共同讨论手术前后的治疗方案。在经过充分术前准备后，如期开展了腹腔镜辅助胃癌根治术。

入院5天后，韩俊毅医生团队为患者施行手术，经过3个小时的精心操作，顺利地切除了胃肿瘤，并系统地清扫腹腔淋巴结（共清扫37枚淋巴结）（图5），达到D2根治要求，做到微创并且彻底的切除肿瘤。

术后，经过对症支持治疗，恢复良好，术后8天顺利出院。

专家有话说

随着老龄化进程加速和医疗技术不断提升，高龄患者不再是胃肠道手术的禁忌。

上海是全国最早步入老龄化的城市，根据预测，到2030年上海户籍人口中40%将是老年人，2040-2050年，上海60岁以上老年人届时预计将达44.5%，成为全球老龄化程度最高的城市之一。老龄化的加剧，势必伴随着老年胃肠肿瘤患者数量增加。今年以来，上海市东方医院（北院）胃肠外科团队完成三十余例80岁以上患者的胃肠肿瘤手术，其中最大年龄高达93岁。

病人家属最常问的3个问题

“能否耐受手术？”

“术后能否顺利康复？”

“年龄这么大，“挨一刀”到底值不值？”

1. 高龄胃肠肿瘤患者手术的必要性？

胃肠道肿瘤的好发年龄阶段是55-70岁，但随着人均寿命延长以及人口老龄化，年龄偏大的胃肠道肿瘤患者数量逐年增加。按照之前的观念，年龄大于80岁就很少考虑手术治疗了，结果因为肿瘤长大导致不能进食，或者肿瘤溃疡穿孔，人很快就不行了。但现在人的寿命长了，即使是肿瘤，如果选择合理的手术治疗，生存期可以明显延长。经过术前评估，如果没有绝对手术禁忌症，建议采取积极的治疗态度。

2. 如何保证高龄患者手术安全？

高龄患者心肺功能较中青年明显减退，并且常常合并高血压、糖尿病、慢阻肺等慢性疾病，使得手术风险大大增加。在这种情况下，胃肠外科与呼吸与危重症医学科、心血管内科、麻醉科以及重症监护室紧密合作，建立老年患者围手术期诊疗团队，术前充分评估患者身体状态，从基础生理条件、呼吸系统、营养支持等方面全面准备，提高患者对手术的耐受性，降低手术并发症。

手术前全面规划，做到术中每个动作都有方向，每个操作是高效，做到即快又准又安全地切除肿瘤，减少术中出血，缩短手术时间。除此之外，胃肠外科医生团队不断强化医疗知识，在老年患者围手术期管理方面积累了丰富的经验，大大减少了并发症的发生。

3. 如何促进高龄患者术后康复？

胃肠外科团队通过录制健康宣教视频，向病人及家属示范讲解如何进行术后康复，提高患者康复效率。同时，组建“健康班”，建立医患沟通桥梁，并不定时推送康复知识，提高患者和家属的健康素养。

韩俊毅医生表示，“各种现代化的医学技术手段和医院多学科的协作，已经为老年患者安全度过手术期提供了保障，手术之后再联合化疗或免疫治疗或靶向治疗，病人可以明显获益”。