胼胝体梗死“异手综合征”康复

近期，病房收治一位“胼胝体梗死患者”，临床上较为少见，今日与大家一同学习交流一下。

1.胼胝体神经解剖：胼胝体是最大的连合纤维束，位于大脑纵裂的底部，是连结左右大脑半球的横行纤维组成的宽厚白质。在大脑正中矢状切面上，胼胝体呈弓状，前端接终板处称胼胝体嘴，弯曲部称胼胝体膝，中部称胼胝体干，后部称胼胝体压部。

矢状面

2.胼胝体血供：胼胝体前4/5由大脑前动脉、前交通动脉及其分支供血，后1/5由大脑后动脉、后脉络膜动脉及其分支供血。由此可见，胼胝体血供丰富，同时接受来自前循环和后循环的血液供应，因此患者发生胼胝体梗死率低，且往往预后良好。

3.胼胝体功能：胼胝体主要连接运动中枢、运动性语言中枢、 双侧相应视听中枢及参与共济运动。是综合和汇集双侧大脑半球认知功能的联系通道。

4.胼胝体梗死病因，大致可以总结为以下原因：

A.一般胼胝体梗死是在脑血管动脉粥样硬化的基础上发生血流动力学的改变才导致

B.大脑前交通动脉或者胼周动脉可能存在动脉痉挛

C.胼胝体穿支动脉栓塞

5.胼胝体梗死临床表现：

胼胝体前1／3损害出现：①失用：左手观念性失用；少数出现拮抗性失用；胼胝体型异手综合征；②步态异常：步幅小，无上肢摆动，始动性差；③可有肌力下降，言语及精神障碍，理解迟钝及思维困难、注意力不集中、记忆力减退、淡漠或激怒定向障碍等

胼胝体中1／3损害出现失用、偏瘫、共济失调、假性球麻痹等

胼胝体后1／3损害出现偏盲及听觉障碍

其中，两个经典的症状是

(1 )胼胝体离断综合征：失用、失写、触觉命名不能、异手综合征（alien hand syndrome，AHS）等

异手综合征（AHS）是指一侧上肢或手不自主、不协调、相互干扰的运动，伴有对受累肢体的陌生感和拟人格化。胼胝体梗死引起的AHS共分为两种类型，包括:额叶型和胼胝体型。

• 额叶型异己手综合症的患者往往累及优势侧手，这类患者会出现强握摸索反射和运动障碍，同时部分患者会出现强迫使用工具等症状，影像学显示这部分患者多为胼胝体前部受累，研究发现尤其当运动前区和扣带回受累而发生梗死时症状明显
• 胼胝体型异己手综合征的患者则多为孤立的胼胝体缺血性病灶，这类患者为非优势侧手受累，主要临床表现为手间冲突以及镜像运动，研究并未发现额叶体征

(2 )额叶型步态障碍：额叶性运动困难、步基宽、小步移动、无上肢摆动等

6.异己手综合征症状评估：需要完成特殊异常活动调查问卷，并记录上述异常活动频次（记录每日）

• 特殊异常活动调查问卷：过去3 个月以下 13 种经历的发生情况：

①你的手自己模仿另一只手吗？*

②你的手曾经自己漂浮在空中吗？ *

③你更喜欢用另一只手握住你的手？

④你的手感到不安吗？ (强调感觉)

⑤你的手有时会在你无意的情况下触摸东西吗？ *

⑥你的手摸过你的脸吗？

⑦你喜欢把手放在口袋里吗？

⑧你的手有没有试图阻止“ 好 ”的手做你想让它做的事情？ *

⑨你的手有没有触及或触摸过东西，即使你不想这样做？ *

⑩你有没有希望你的手有时会离开？

⑪你的手有没有感觉它有时候不属于你？ *

⑫你的手有没有感觉它是别人的？ *

⑬有没有感觉像是别人在控制你的手？

注： *为 异己手最特有的现象

• 上述异常活动频次（记录每日）

7.AHS康复方案：康复治疗原则以ADL训练为主，兼顾认知域训练，具体如下：

A.多感觉刺激训练：①通过别针、冰袋、棉签、感觉统合刷、音叉等对患肢体进行痛温觉、触压觉、震动觉等刺激；并结合Rood技术给予患手患脚触摸、拍打、快速刮刷等刺激，让患者判断，提高患手与患脚对深浅感觉的感知和再识。

B.利用垂直律动仪进行本体感觉训练，患手与患脚分别置于垂直律动仪上充分负重，感受手脚关节间的震动并在震动的同时进行踝关节与腕关节的位置调整。

C.越中线偏侧注意力增强训练：①将一物体（如排球，乒乒球）放置于越过身体中线偏右侧下方位置，嘱患者用左手拾起该物体，放置于左侧上方，再用左手将物体从左侧上方放置于右侧下方。②嘱患者将左侧或者右侧的球踢向对侧，不断增加球体放置于身旁的距离。

D.任务导向性训练：利用日常生活工具引导患者完成目标性任务，并强调越中线活动。①让患者双手同时画圆或方形或临摹某一图形；②让患者左右手交替拍球，于规定时间内交替拍球规定次数；③室内步行训练，规定步行时间或者步行距离，并在步行时与患者正常交流；④踩球训练，左右脚交替轻踩于足球上方，在规定时间内，完成规定踩球次数。

E.镜像疗法：将患者左手限制在一个反光镜箱内，让其注视反光镜内健手的活动，双手同时完成抓握、持物、进食等作业活动；然后将左手拿出镜箱，独自缓慢完成上述动作，如不能完成，可反复多次诱导，通过视觉反馈强化患手的正常动作模式。

F.单双手交替运动与双手配合行为训练：日常生活中束缚住左手让患者只用右手进行日常活动；交替束缚右手，只用左手进行日常活动；最后双手配合完成日常活动；如此交替进行相关运动。

G.调整日常活动参与方式，减少左侧肢体干扰：单手完成穿脱衣服、袜子；进食时，左手主动端碗；步行过程中，左手抓握水瓶等。

8.胼胝体梗死预后：单纯的胼胝体梗死患者大多数恢复较好，其原因包括:

(1)胼胝体血液循环丰富，同时接受来自前循环和后循环的供血，同时侧支循环较好。

(2)胼胝体是白质纤维，缺血后主要 发生脱髓鞘改变，而无皮层神经元的变性坏死，髓鞘再生较快，经治疗后症状可迅速好转。

小结：胼胝体梗死患者并非典型“偏瘫表现”，往往多个认知域会受累，详细高级认知功能评估，是制定患者个性化康复方案的前提。临床工作中，我们要细致评估患者的功能，结合患者的实际情况，制定趣味性、针对性、个性化的康复策略，从而更好帮助患者高效解决“痛点”。面对少见的患者，我们要多做“停留”，知其然，知其所以然，以便更好的积累此类患者的诊疗经验。

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