膝关节半月板损伤，您需要知道这些！

前言：临床工作中，半月板损伤并不少见，但很多人没有症状，只有行膝关节MRI时才知道，这说明半月板损伤表现多种多样，如症状不典型或较轻，就会被忽视。然而，由于剧烈运动或创伤导致的膝关节半月板严重损伤，将影响患者膝关节功能，严重者影响膝关节活动范围，疼痛难忍，僵硬肿胀，这部分患者或前往骨科行手术治疗，包括：半月板成形、半月板缝合、滑膜切除等，但手术完就可以万事大吉了吗？也并非如此。

早期的疼痛水肿限制了膝关节活动，如不开展早期康复，肌肉萎缩、炎症反应、关节内积液等问题随之而来，患者仍无法重获膝关节功能，并影响平衡、转移、步行能力，极大增加了患者心理负担。因此，重视膝关节半月板术后早期康复至关重要。有必要整理此文，和大家一起分享如何进行半月板损伤后的康复？

1.半月板是个什么结构？

膝关节内的两个半月板为新月形纤维软骨垫，位于股骨髁和胫骨平台之间，半月板有助于分散膝关节载荷力、在旋转过程中稳定膝关节，以及润滑膝关节。如图1所示，白色软骨样结构，就是半月板。

半月板结构

2.半月板为什么会损伤？

当一个人膝关节屈曲，相应足固定，并通过旋转或“扭转”膝关节来改变方向，通常会出现急性半月板撕裂（视频1,图2）。该机制常见于足球、篮球、橄榄球和其他需要快速减速和变向的运动。老年患者可能在轻微创伤或无创伤的情况下发生半月板退变撕裂。此外，半月板损伤等类型也多种多样。

图2 半月板损伤类型

3.半月板损伤后表现如何？

• 疼痛：损伤时疼痛的程度不一。急性撕裂发生后24小时内就可有隐匿发作的疼痛和肿胀。扭转或旋转动作使疼痛加剧。严重撕裂通常导致更明显的疼痛和早期膝关节活动受限。有些患者还描述受伤时有撕裂感或弹响。
• 膝关节弹响，绞索，打软腿：“交锁”表示因为撕裂的半月板干扰引起膝关节不能完全伸展。“打软腿”这种关节不稳感与本体感觉误传有关，即半月板碎片浮于两个关节面之间时，造成膝关节不在正常位置的感觉。
• 关节僵硬：与膝关节关节活动度受限，膝关节内积液有关，患者表现为屈曲膝关节时感膝周紧张，步行时膝关节发僵，夜间休息时膝关节变化位置时候疼痛等。
• 如果仅仅是半月板部分、水平或前部撕裂在膝关节检查时可表现为完全正常。

4.半月板损伤如何查体？

重点需要检查：膝关节线压痛；膝关节有无活动异常，例如屈曲及伸直受限，活动时是否伴疼痛；McMurray试验等特殊试验（图3）；观察患者步态、下蹲、上下楼梯等姿势。



图3 McMurray试验

5.半月板损伤需要与哪些疾病进行鉴别？

半月板损伤后可以表现为膝关节内、外侧疼痛，术后患者还可能表现为弥漫膝关节痛，此外，半月板损伤还可以伴随韧带等损伤，因此需要我们进行鉴别诊断，避免漏诊，误诊。

机械性症状(如，不能进行平滑的膝关节屈伸运动，打软腿，交锁或卡锁)的原因可能有骨关节炎(晚期)、ACL撕裂、关节内游离体(如脱离股骨或髌骨的骨软骨病变)、胫骨平台骨折、色素沉着绒毛结节性滑膜炎、软骨钙质沉着症和先天性盘状半月板。

与创伤或关节积液无关的膝外侧痛可能是由髂胫束综合征(Iliotibial bandsyndrome, ITBS)、外侧半月板退行性撕裂或其他病变引起。需要触诊的重要结构包括外侧关节线、股骨外侧髁和外侧副韧带(lateral collateral ligament, LCL)。

髂胫束综合征（ITBS）:髂胫束是一条沿大腿外侧纵向走行的纤维束，起自髂嵴止于胫骨近端(Gerdy结节)。ITBS的特征为髂胫束在跨过股骨外侧髁的部位有钝痛或烧灼痛以及局部压痛(疼痛并非位于胫骨止点或外侧关节线)，患者主要是跑步者，但骑自车骑手也可因过度使用或座椅高度不合适而发生ITBS。



髂胫束综合征（ITBS）

6.半月板损伤的处理原则？

如果半月板撕裂引起了症状性膝关节交锁或打软腿，应将患者转至外科。若没有这类症状，则最初可尝试康复治疗。

• 半月板损伤的初始目标都是尽量增强膝关节活动度。疼痛和肿胀会限制关节活动，因此应根据需要采取标准措施进行治疗，包括冰敷、轻度压迫、抬高患肢和使用非处方镇痛。
• 应避免长时间的膝关节固定，因为这可能导致肌肉萎缩，并最终延迟功能恢复。
• 可以渐进式负重，但需要避免使半月板受到过大的剪切力，因为可能会影响愈合。
• 平衡测试对于评估半月板损伤患者的肌力和本体感受都有重要价值。

7.半月板损伤后如何进行康复？

急性期：目标为减轻疼痛；防止肌肉萎缩，可以通过膝关节约屈曲45°下进行股四头肌和腘绳肌等长收缩训练。

亚急性期：目标为提高活动度和肌力。

• 可以进行足跟滑行、膝关节伸展和屈曲活动练习，以达到完整的活动度。
• 开始骑固定自行车，以提高膝关节活动能力和肌力以及一般耐力，但应确保座椅高度足够，以避免膝关节过度屈曲(不应超过90°)，最初应采用较小阻力，逐渐提高至中等阻力。
• 在治疗师指导下进行单腿下蹲训练，膝关节屈曲不超过45°
• 随着患者肌力的增加，可在负重的情况下进行蹬台阶锻炼
• 进行臀桥、腘绳肌训练、单腿推举、单腿膝关节(股四头肌)伸展、等速肌力等训练，强化股四头肌和腘绳肌等训练，改善膝关节稳定性。
• 继续进行固定式自行车运动以增强耐力。

功能性阶段：

• 可以进行爬楼梯和跨步蹲训练
• 半蹲：膝关节屈曲不超过75°
• 核心稳定性和平衡训练：平板支撑和鸟狗式运动(bird-dog)，患侧腿单腿半蹲，患侧腿侧步登台阶
• 根据目标引入分级平衡/本能感受锻炼项目

8.康复科能做哪些工作呢？

• 早期选择合适的理疗，可以达到消炎，消肿，止痛的作用；通过行神经肌肉电刺激或中频电疗可以预防肌肉萎缩，改善肌肉功能；综合消肿治疗结合超声波、肌内效贴，可以使得消肿效果持续；
• 可以在治疗师指导下行肌力训练，通过关节松动治疗改善关节活动度，结合运动认知训练、CAM治疗，辅助本体觉训练；遵循规律进行负重训练，帮助患者尽早改善姿势控制能力；相邻关节的处理也十分重要，髋周、腰背肌训练、踝关节背屈、跖屈训练等，改善异常下肢运动链及运动模式；
• 可以进行器械辅助训练，在趣味训练中练习平衡能力、本体控制、患侧负重、重心转移等，纠正异常步态，包括平衡仪、等速肌力训练、震动治疗（排除血栓后）、功能电刺激踏车、减重步行等；
• 健康宣教，运动指导，专项动作训练，康复方案调整等贯穿康复始终；预防跌倒，避免造成二次损伤；
• 康复医师需要与骨科手术医师及时沟通，调整方案，协助患者功能康复。

小结：通过上述介绍，您是否对半月板损伤后的处理有了初步了解？如果您合并半月板损伤后恢复欠佳的问题，无论手术与否，均可在我们指导下进行综合康复，帮助您更科学、更快恢复。

参考文献：

1.常见膝关节损伤和疾病的康复 - UpToDate

2.膝关节半月板损伤 - UpToDate

3.成人未分类膝关节疼痛的评估 - UpToDate

4. 成人疑似肌肉骨骼性膝关节疼痛的评估方法 - UpToDate

5.髌腱病 - UpToDate