膝关节痛？来看看是不是“髌股疼痛”

前言：膝关节痛是康复科门诊常见病种，但由于膝关节解剖复杂，临床表现多样，疼痛来源不确定，处理起来相对耗时。并且，膝关节痛人群逐渐年轻化，不同于膝骨关节炎等退行性变，“髌股疼痛“的发展过程一般相对可控，综合康复可以帮助年轻膝痛患者获得较好预后。有必要和大众科普下“髌股疼痛”。

“髌股疼痛”有多种同义术语，包括：髌后疼痛综合征、跑步者膝、髌骨外侧压迫综合征以及特发性膝前疼痛

一、髌股疼痛定义

髌股疼痛(patellofemoral pain, PFP)是常见的髌股区劳损，通常表现为膝前疼痛，其特征为髌骨周围或髌骨后疼痛，会在屈膝负重时造成髌股关节负荷的活动加重。

由此可见PFP具有多种症状，而且属于排除性诊断，即作出此诊断前，需排除其他独立的关节内病变(例如半月板撕裂)或髌周病变(例如髌骨肌腱病)。

发生率：PFP是骨外科医生和运动医学专科医生接诊的最常见膝关节异常，在活动水平较高的青少年及成人中，PFP的发生率极高，PFP更常累及女性。

二、膝关节解剖

• 膝关节近端：股四头肌肌腱
• 膝关节外侧：外侧支持带、股外侧肌附着点、髂胫束
• 膝关节内侧：内侧支持带、股内侧肌附着点
• 膝关节远端：髌腱及其在胫骨结节(胫骨粗隆)上的附着点
• 髌骨周围结构包括：沿髌腱背侧分布的脂肪垫(Hoffa脂肪垫)，髌韧带的髌下皮下囊和髌下深囊

膝关节外侧：外侧支持带，股二头肌肌腱，外侧副韧带

膝关节内侧：内侧半月板前后角，内侧副韧带，鹅足腱，半腱肌，半膜肌

需要强调的是，了解伸膝机制，“髌骨轨迹”是认识PFP的基础

• 伸肌装置负荷过重是所有PFP病理生理学理论的基础。负荷过重有时候涉及力线不良。负荷过重可能会导致软骨下骨退变、韧带拉伤及小神经损伤等损害，最终引起PFP
• “髌骨轨迹”理论：髌骨在股骨滑车内移动时，作用力的产生和分布异常引起了膝前疼痛。关节软骨的神经支配很少，疼痛与关节软骨的损伤程度没有太大关系。因此，疼痛最有可能是来源于软骨下骨、滑膜、支持带、皮肤、肌肉及神经。一系列相互关联的病理生理过程造成了疼痛及功能障碍，这些过程包括滑膜内膜和脂肪垫组织炎症、韧带神经瘤、骨内压增高及髌骨的骨代谢活动增强

三、PFP发病机制

过度使用、力线不良及创伤是常见的致病因素

• 负荷过重：大部分PFP患者无创伤史，且在体格检查或放射影像学检查中没有力线不良。而详细询问病史常能发现会最终导致PFP的活动，它们可能会通过使髌股关节超负荷而引起损伤，还可能会干扰组织稳态
• 力线不良：髌股关节正常发挥功能的前提是：整个下肢中的众多静态和动态结构要在髌骨沿滑车滑动时适当相互作用。髌骨轨迹异常的髌骨力线不良是PFP的主要原因

1.静态生物力学异常：下肢不等长，足部形态异常，腘绳肌和髋部肌肉紧张，髌骨活动度异常，下肢成角及旋转畸形，拇趾外翻



膝内翻



A膝外翻 B正常力线



高弓足

2.动态生物力学异常：肌无力或不平衡(例如，股内侧肌及髋外展肌)，膝关节外展角冲量，髋无力及内收，地面反作用力，足旋前过度，足旋前不足

四、诊断依据

PFP的诊断依据主要是病史，具体特征总结如下：

1. 膝前疼痛可能呈急性发作或缓慢发作，且可能是由创伤导致疼痛可见于单侧或双侧膝关节
2. 膝关节疼痛通常在蹲、跑、久坐或上下台阶时加剧
3. 疼痛一般模糊地定位在髌骨“下”或“周围”，常被描述为“钝痛”，但也可能为“锐痛”
4. 患者可能会表示受累膝关节有“打软腿”(“弯曲”)表现，在PFP患者中，这种感受到的不稳定可能是由于疼痛抑制股四头肌正常收缩，但必须与髌骨脱位或半脱位或是膝关节韧带损伤导致的不稳定相区分

PFP 的查体，总结如下：

5. 观察：有无肥胖、股内侧肌萎缩、下肢成角及旋转畸形、局部发红
6. 触诊：确定股四头肌或髌腱有无压痛，检查有无局部皮温升高或积液
7. 肌力：确定股四头肌肌力是否降低，检查髋外展肌和外旋肌是否无力，注意患侧下肢与健侧下肢的肌力差别
8. 膝关节活动度：评估有无活动受限或软组织抵抗感
9. 检查同侧髋关节：因为膝关节痛可能是髋关节的牵涉痛
10. 评估下肢长度差异：下肢轻微不等长(≤0.5cm)并不少见，多数情况下不会促发PFP；大于等于1.0cm，可能会在跑步时对下肢产生不良影响
11. 评估足部及足弓：弓形足与下肢伤有关

特殊检查：

12. 下蹲：80%的PFP患者下蹲时疼痛
13. 髌腱触诊：髌腱腹/背侧压痛与髌骨滑囊炎及肌腱病有关，沿髌腱侧面的压痛与Hoffa脂肪垫炎症有关
14. 髌骨面/支持带压痛：患者膝关节完全伸展，股四头肌放松，将髌骨推向外侧，通过支持带和滑膜触诊其外侧面(下表面)。在内侧重复该检查，压痛为阳性表现
15. 髌骨滑动：患者膝关节伸展，股四头肌放松，用手将髌骨推向外侧及内侧。移动距离不足髌骨宽度的1/4表明支持带过紧，移动距离达髌骨宽度的3/4则表明髌骨活动性过高
16. 推髌恐惧试验：患者股四头肌放松，膝关节屈曲30°，对髌骨内侧施压将髌骨推向外侧，同时观察患者面部表情。若患者在髌骨达到最大被动位移时露出恐惧表情并试图伸直膝关节，则为髌骨半脱位的阳性体征
17. 腘角：腘角代表着腘绳肌的柔韧性。其为0°时，整个下肢与检查桌呈直角。腘角超过20°则表示腘绳肌柔韧性差。

患者放松呈仰卧位，膝关节弯曲，髋关节屈曲至90°，然后轻轻提举患者的小腿以伸展膝关节，直至检查者感受到阻力(感到腘绳肌的张力) 。在感受到阻力处的大小腿成角度即为腘角，这是比较客观的腘绳肌柔韧性指标。

辅助检查：PFP患者的初始评估中不需要高级影像学检查，如MRI、CT、肌肉骨骼超声(MSK US)以及放射性核素扫描，但它们可能有助于识别其他病变

• MRI可以发现髌骨软骨软化症、关节软骨损伤、剥脱性骨软骨炎以及髌骨支持带和髌股韧带损伤
• 连续屈曲位CT扫描可以发现髌股力线不良及不稳定
• MSK US可显示回声增强，提示髌骨肌腱病变
• 骨扫描能够显示和软骨下应力有关的骨代谢活性增加

五、治疗

急性期：

1. 活动调整：负荷过重在PFP的发生中有重要作用。大部分跑步者都需要减少跑步量，有严重体征或症状(例如跛行)的患者应该限制所有跑步活动。症状较轻的患者可能只需要停止强度较大的训练。可以使用固定自行车(躺式或直立)、上肢自行车或者游泳、水中跑步或其他活动来维持有氧适能，但前提是不能引起疼痛
2. 非甾体类抗炎药：目前没有证据支持长期使用非甾体类抗炎药来治疗PFP。根据一项系统评价，有限的证据支持短期使用(2-3周)NSAID。
3. 其他：膝前冰敷可能可以缓解PFP的疼痛。理疗可使用超声、离子透入疗法、超声波透入疗法或电刺激来治疗PFP。

恢复期：对此类患者效果最好的干预是膝关节和髋关节锻炼，以增加下肢肌力、活动度和总体功能，采取联合干预，例如锻炼治疗联用足部矫形器、髌骨贴扎和手法治疗。

一般需要处理的结构包括：髋外展肌群，髂胫束，膝伸肌群(股四头肌)，膝屈肌群(腘绳肌)，足–旋前过度或不足，核心(即躯干)肌群

4. 拉伸：通过增强股四头肌、腘绳肌及髂胫束柔韧性来减少髌股关节的应力
5. 髋外展肌增力：PFP的发生涉及髋外展肌无力，需强化髋外展肌力
6. 股四头肌增力：PFP患者常见股四头肌无力。PFP的治疗计划中应该包括通过闭链或开链(open kinetic chain, OKC)运动实施的常规股四头肌增力训练。闭链运动过程中，足部始终处于固定位置，如下蹲、腿部推举，以便提高稳定性。开链运动中的足部位置不固定
7. 核心稳定性： 影响骨盆稳定性的核心(即躯干)肌力不足是下肢伤(包括PFP)的危险因素。应在PFP的康复方案中加入核心增力训练
8. 足部矫形器：有限的证据表明足矫形器或许可以为部分PFP患者缓解症状。半硬式全长足矫形器有助于控制与动态不稳性有关的足过度旋前或旋后，并能减少冲击
9. 支具和髌骨贴扎：采用能够控制髌骨侧向倾斜、滑动和旋转的定制贴扎，可以改善疼痛，辅助完成训练
10. 步态再训练：调整跑步技巧后患者的疼痛减轻、功能改善，具体调整包括减少髋内收、增加躯干前倾和/或采用非后足着地方式

六、转诊及预后

骨科转诊指征：目前缺乏证据支持手术治疗PFP。在考虑手术前，应该先进行24个月的非手术治疗。术前应仔细排除引起膝前疼痛的其他原因，并明确确定存在适合手术治疗的结构异常。PFP手术都必须解决髌骨轨迹异常的具体问题；不恰当和过度的手术会导致患者明显失能

髌骨力线矫正、髌骨表面置换术以及髌骨关节成形术是3类主要的PFP手术，其中髌骨外侧不稳的患者更有可能受益于手术修复

预后：PFP的一般预后良好。持续性髌骨轨迹异常或髌骨不稳会导致髌股骨关节炎或慢性疼痛。与长期预后较差相关的危险因素包括髌骨活动性过高、年龄较大以及双侧症状

恢复运动或工作：

• 患肢应具有与健侧肢体同等的活动能力，肌力至少达到对侧肢体的80%
• 有明显股四头肌萎缩或积液者的患者不应恢复全部活动
• 患者在开始运动前应无夜间痛或日常生活活动疼痛
• 疼痛增加时应终止相应活动，并由医生重新评估

小结：本文总结了髌股疼痛的临床特点及发病机制。因患者个体差异较大，建议您康复科门诊就诊，全面评估体态及力线，并完善肌肉功能评估，帮助制定个性化康复方案。

参考文献：

髌股疼痛 - UpToDate

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