百变肩痛，处理迥异

肩痛，作为康复医学科常见且较为复杂的一类疾病，十分考验临床医师的诊疗能力。 我们知道，肩痛可由肩部内在疾病或牵涉痛引起。肩部内在疾病包括肩关节、肌腱、周围韧带或关节周围结构的损伤和急慢性变性或炎症。因此，明确诊断，针对性的治疗，很大程度上决定患者预后。

今天，和大家分析3个肩痛病例，临床表现相似，但处理迥异。

病例1:患者A，男，65岁，工人，因“右肩部疼痛、关节活动受限2个月”就诊。

病史：患者2个月前劳累后出现右肩部疼痛，伴肩周僵硬，活动受限，持续不缓解，疼痛可向颈项及上肢扩散，为钝痛，肩痛昼轻夜重，影响夜间侧卧睡眠。否认无力，感觉异常。

查体：肩关节肌间沟压痛（-），大结节压痛（-），小结节压痛（-），Lift off试验（-），疼痛弧（-），Neer征（+），内旋抗阻试验（+），Hawkins（+），肩峰下压痛（+），肌力：三角肌，冈上肌，冈下肌及小圆肌V级。肩关节主动及被动ROM受限，外展150，外旋50，内旋后伸受限为著，无法达到全关节活动范围，伴疼痛，VAS：2分。

门诊超声（自阅）：冈上肌水肿，肩峰下滑囊轻度增厚，肩关节腔内积液

结合患者病史及查体，超声，考虑肩周粘连，肩关节撞击综合症可能性大

进一步完善核磁：右肩粘连性关节囊炎（肩周炎）可能性大，右肩关节冈上肌肌腱及肩胛下肌局限性变性

诊疗思路：考虑患者早期肩关节撞击导致冈上肌、肩胛下肌变性，炎症，疼痛限制关节活动，引发肩周炎。因患者疼痛不显著，肩关节活动范围轻度受限，伴肌肉萎缩，康复治疗以消炎止痛，结合手法松动，肩胛骨活动，纠正异常肩肱节律，改善肌容积为主，给予理疗，PT，居家指导为主，患者预后良好，回归生活。

病例2:患者B，男，35岁，公务员，因“右肩活动受限5个月”就诊

病史：患者提拉重物后出现右肩疼痛伴活动受限5个月，伴外展无力。行局部理疗疼痛部分缓解，自行居家康复，肩关节活动无改善。

查体：患者上交叉体态，头前倾，右侧三角肌萎缩，翼状肩，右肩ROM受限，被动活动：前屈130，外展110，后伸L5，外旋50度，内旋60度。外展肌力4级。疼痛弧（-），Hawkins（+）。

门诊超声：肱二头肌肌腱周围积液，冈上肌信号不连续

结合结合患者病史及查体，超声，考虑冈上肌部分撕裂，肩周炎诊断

进一步完善核磁：右侧冈上肌腱肌腹侧见条片样PD-fs高信号。其余肩袖组份未见异常。肱二头肌长头肌腱腱鞘少量积液。肩峰II型。考虑：右侧冈上肌腱部分撕裂，肩周炎表现。

诊疗思路：患者病程超过5个月，但未行规范康复。现肩关节活动受限严重，影响康复进程。曾就诊骨科，建议保守治疗。考虑肩关节囊炎严重，首先选择超声引导下关节腔内药物注射治疗，进而大幅度改善肩活动范围，并结合理疗，进一步消炎、促进肌腱愈合、预防肌肉萎缩。通过PT关节松动，异常姿态调整，改善肩运动能力。患者预后良好，目前坚持门诊及居家康复，效果明显。

病例3:患者C，男，68岁，退休人员。因“左肩关节疼痛伴活动受限2个月余，加重2周”就诊

病史：患者2个月前摔伤致左肩着地，疼痛剧烈伴活动受限，完善核磁提示：左肱骨头小的凹陷骨折（Hill-Sachs损伤）；前方盂唇撕裂（Hill-Sachs损伤），左肩关节退行性变，冈上肌肌腱撕裂，关节腔较多积液、滑膜囊炎，关节囊及周围软组织水肿，考虑外伤后改变。骨科予手法复位，穿戴外展中立位支具固定1个月余，后拆除支具后居家康复。现左肩无力，活动时左肩疼痛明显，伴活动受限。

查体：左肩周肌肉萎缩，肩前外局部压痛，外展肌力3+级，左肩被动活动度：前屈130度，外展100度，内外旋受限，左手后伸至S1。左肩撞击征+。

诊疗思路：患者外伤史明确，结合核磁提示：冈上肌肌腱撕裂，Hill-Sachs损伤，Hill-Sachs损伤，肩周粘连，患者目前疼痛明显，予口服NSAIDS，局部理疗，消炎止痛。骨科建议可尝试行康复训练，如效果不佳考虑手术。我科予局部理疗，小范围关节松动，手法消肿，等长肌肉收缩训练，改善肩关节活动范围及稳定性训练为主。因患者左肩合肌腱，盂唇，肱骨头凹陷骨折问题，处理较为棘手，综合考虑后续仍存在手可能，遂未予关节腔内药物注射治疗，以物理因子治疗为主。并建议患者保守治疗如超过3个月效果不佳，需骨科就诊，进一步评估。

小结：肩痛原因复杂，需全面结合病史，查体，超声进行诊断，必要时完善肩关节核磁明确诊断。不同受伤机制导致不同的病理发生机制，临床处理需结合患者主要临床表现，明确主要矛盾，采取优先级处理，并识别需转诊骨科的情况和时机。希望本次分享可以为同行和患者带去一些启发。

参考文献

成人肩痛的评估 - UpToDate

肩峰下卡压(肩卡压)综合征 - UpToDate

肩部的体格检查 - UpToDate

肩撞击及相关问题的康复治疗原则和实践 - UpToDate

肩袖撕裂的处理 - UpToDate

肩袖撕裂的临床表现和诊断 - UpToDate

成人肩部疼痛的影像学评估 - UpToDate