不简单的“脊柱侧弯”

近期，门诊接诊多为因“脊柱侧弯”诱发躯干肌疼痛患者，因错过”脊柱侧弯“纠正最佳年纪，康复训练需要付出更多，才能延缓并发症的出现。今天，我们就介绍一下不简单的“脊柱侧弯”。

一、基本概念：

脊柱侧凸是指冠状面上脊柱向侧方弯曲（图1），伴有不同程度的脊柱旋转。

按照惯例，以弯曲＞10°(通过Cobb角测量法测定)来界定脊柱侧凸。侧凸的位置由顶椎(偏离中线最远、旋转程度最大的椎体)来确定。脊柱侧凸的弯曲方向(向左或向右)由侧弯的凸面确定。

Cobb角≤10°的弯曲在脊柱不对称的正常范围内，并无远期临床意义。Cobb角＞10°的AIS患病率约为3%，但仅有10%的AIS青少年患者需要治疗(占全部青少年人口的0.3%)。

图1 脊柱侧弯Cobb角测量

二、脊柱侧弯分类

青少年特发性脊柱侧凸(adolescentidiopathic scoliosis, AIS)是最常见的类型，占所有病例的80%-85%，其发病无明确病因，尽管生长和侧弯有明显关联，但并不是致病因素，病因集中在中枢神经功能障碍、结缔组织异常、基因问题、生化因素、营养缺乏、结构缺陷或内分泌异常等学说，但尚无一种学说可以很好解释AIS。根据患者的发病年龄，将特发性脊柱侧凸分为3个亚类：婴儿型：0-3岁；少儿型：4-9岁；青少年型≥10岁，本文重点介绍此类型。

其他类型包括：先天性脊柱侧凸、神经肌肉型脊柱侧凸和综合征性脊柱侧凸。

三、脊柱侧弯危害

按照“施罗斯侧弯曲线分型”，我们以“3弧型”为例介绍。整个脊柱有3个弧线（图2）。一般为胸椎侧弯为主，在胸椎发生侧弯后，由于人体的生物力学，头部总是会基本保持在中立位，所以颈椎部分和腰椎部分会出现代偿性的弯曲，维持躯干平衡。并且骨盆带和肩胛带会向一方向旋转，而胸廓则向相反方向旋转，同时，侧移的部分都会向后旋转。由于脊柱发生侧弯和旋转，异常的生物力学容易产生运动损伤、疼痛、体态异常等问题。

图2 “施罗斯侧弯曲线分型-3弧型”

四、脊柱侧弯临床表现

AIS患者通常会因自己或照料者发现、学校脊柱侧凸筛查时发现躯干不对称而就诊，或因体格检查或者胸片等影像学检查时偶然发现躯干不对称就诊。

图3 脊柱侧弯

五、询问病史：病史询问应着重于排除基础病因和确定进展风险(基于对剩余身高生长潜能的估计)。

• 有无显著背痛(限制活动、使患者在夜间痛醒，或需要频繁镇痛)？若有，则更可能为某种基础病因引起。
• 是否存在提示神经肌肉疾病的症状(如肌无力、大小便问题、头痛和颈痛)？存在神经系统症状的患者更可能有基础病因，需要额外评估神经系统症状
• 是否存在呼吸急促或呼吸困难？严重胸椎侧凸可能影响肺功能
• 患者的生长轨迹曲线如何，青春期生长突增是否已开始？这些信息有助于评估剩余身高生长和侧凸进展风险
• 是否已进入青春期？TannerⅡ期(青春期开始)在身高速度高峰之前出现
• 是否有下肢骨折、关节感染或关节炎(这些疾病可能导致下肢不等长)病史？
• 是否有脊柱侧凸家族史？AIS倾向于家族性发病；受累患者的同胞发生脊柱侧凸的风险约为7%，但若其父亲或母亲也受累，该风险可能更高

六、脊柱侧凸检查

1.视诊：适当暴露躯干(即，穿着背部开口的检查长外衣及能够暴露髂嵴、髂后上棘和髂前上棘的内衣)有助于检查脊柱侧凸。

从后方视诊站立的患者时，脊柱侧凸的表现可能包括：

• 脊柱弯曲伴胸部或腰部不对称；
• 左胸弯与非特发性病因有关；
• 双肩或双侧肩胛骨不等高；
• 腰线不对称；
• 双臂自然下垂时与躯干间的距离不对称；
• 头偏向一侧且没有位于骶骨上方中央，有时称为躯干偏移(若无躯干偏移，经过第7颈椎棘突的铅垂线应通过臀沟)

从侧面观察时，特发性脊柱侧凸患者的胸椎后凸有所减小。胸椎后凸增加可能提示存在其他病因。



图4 侧面观

2.Adams前屈试验：可证实脊柱侧凸的旋转畸形，肋骨隆起由胸廓随同脊柱一同旋转引起。

应使用脊柱侧凸测量计来测定上胸、中胸、胸腰部或腰部的不对称，其测量的是躯干旋转角度(angle of trunk rotation, ATR)，不同于Cobb角测量。脊柱侧凸测量计有助于确定哪些患者需行X线摄影。



图5 Adams前屈试验



图6 脊柱侧凸测量计

3.评估有无下肢不等长：在患者处于站立位且髋和膝完全伸展时，触诊双侧髂嵴和髂后下棘，存在不对称则提示下肢不等长。对于下肢不等长的患者，临床上明显的脊柱侧凸可能为代偿性的。很多人的双下肢长度都有1cm以内的差异；引起代偿性脊柱侧凸的下肢长度差异因人而异，但通常为2.5cm以上。

七、辅助检查

X线摄影：以明确脊柱侧凸的诊断、评估病因(先天性、神经肌肉型、特发性)、确定侧凸类型、测定侧凸幅度(Cobb角)，以及评估骨骼发育成熟度(用于确定侧凸进展的风险)。脊柱侧凸的初始影像学评估应包括站立位的全脊柱后前位(posteroanterior, PA)和侧位片(C7到骶骨和髂嵴)。



图7 脊柱后前位和侧位



图8 脊柱侧面观

AIS中的典型侧凸是由右胸弯和左腰弯组成的双弯，但也存在很多其他侧凸构型。侧凸的方向(向右或向左)取决于其凸面的方向。



图9 双弯

八、AIS诊断标准：是基于临床和放射影像学证据做出。

• 年龄≥10岁
• 脊柱冠状面弯曲，Cobb角＞10°，伴脊柱临床旋转
• 没有脊柱侧凸的其他病因

九、治疗目标：骨骼成熟时的侧凸Cobb角＜40°。自然病程研究表明，＜40°的侧凸在骨骼成熟后发生进展的风险较低。

十、脊柱侧弯治疗

1.支具使用

• 支具治疗指征：在骨骼未成熟的AIS患者中，支具治疗可降低侧凸在骨骼成熟时进展至≥50°的风险
• 支具治疗禁忌症：
• 剩余生长潜能极小或骨骼已成熟(Risser征为3-5级或Sanders分期为5-8期)
• Cobb角≥50°
• Cobb角＜20
• 支具类型：大多数侧凸都可经腋下支具治疗，其属于TLSO，也称波士顿支具。TLSO比较容易隐藏在衣服内，大多数患者很乐意接受这种支具。
• Boston支具是一种上方在腋下，下方贴附于骨盆之上的一种带状支具。利用支具与人体三点接触的力学原理所产生的弹力，沿凸侧的肋骨传导至脊柱。由于肋骨和脊柱之间形成锐角，使弹力分成2份，使脊柱受到水平方向的推理及纵向的拉力，从而达到矫形的目的。

图10 Boston支具

• 患者指导：尽管每日佩戴支具13小时可能就已足够，但我们会要求患者佩戴18个小时。佩戴支具时可进行多种体育运动，但对于不能佩戴支具进行的运动(如，游泳和体操)，可在运动时取下支具。
• 支具停用时机：支具应持续使用至生长结束，对女孩而言通常是初潮后1-2年且Sanders分期达到7b期或Risser征达到4-5级，对男孩而言则是Sanders分期达到7b期或Risser征达到5级。Cobb角在充分的支具治疗后仍进展≥5°提示预后不良，可能需要手术。

骨骼发育的成熟度：评估骨骼发育成熟度以确定侧凸进展的风险。Risser征和Sanders骨骼发育成熟度分级系统是X线片评估剩余生长潜能的两种常用方法。

Risser征：Risser征是一种对髂嵴骺板的骨化和融合程度进行的可视化分级，可用于评估后前位脊柱X线摄影检查中骨骼发育的成熟度。髂嵴骺板沿髂嵴从前外侧向后内侧呈阶梯式骨化。具体如下：0级-无骨化；1级–小于等于25%的骨化；2级–26%-50%的骨化；3级–51%-75%骨化；4级–大于76%的骨化；5级–髂嵴骺板完全骨性融合



图11 Risser征

2.矫形体操

早期AIS患儿的Cobb角度较小，且骨骼尚未发育完全。脊柱本身未完全失衡，这是对脊柱侧弯锻炼的好时机。体疗对轻度侧弯有益处，而且能补充矫形器不足，避免侧弯进一步发展。通常脊柱侧弯认为是凸侧的骶棘肌、腰大肌、腹肌、腰方肌等肌群较弱，像弓弦一样致使侧弯出现，具体机制未被充分证实。

3.施罗斯疗法

施罗斯疗法是脊柱侧弯治疗的非手术选择，练习的目标是在 3D 平面内使脊柱旋转、拉长和稳定。施罗斯疗法的主要内容包括呼吸训练、肌肉强化、日常姿势的矫正。其主要治疗概念是在姿势过度矫正、呼吸练习之后，患者就要进行全身最大力收缩的强化运动，让身体能记忆住最好的位置。另外要能成功矫正侧弯，除了进行好的姿势及运动之外，还要能避免不正确的动作。

十一、骨科转诊指标

• ATR≥5°且BMI≥第85百分位数
• 12-14岁男孩或初潮前女孩的Cobb角为20°-24°
• Cobb角＞25°的所有患者
• Cobb角进展≥5°的所有患者

手术指征：Cobb角≥50°的骨骼未成熟患者，以及部分Cobb角为40°-50°的骨骼未成熟患者。Cobb角≥50°的骨骼成熟患者也可选择手术矫正。腰椎侧凸伴显著躯干偏移的患者可能也需要手术。

小结：本文详细介绍了脊柱侧弯的基本内容，您get到了吗？脊柱侧弯因个体差异，较为复杂，建议您医院就诊，进行详细全面评估，并进行个性化康复。早识别、早评估、早干预，远离“脊柱侧弯”带来的困扰。

参考文献：

1.青少年特发性脊柱侧凸的临床特点、评估和诊断 - UpToDate

2.青少年特发性脊柱侧凸的治疗和预后 - UpToDate

3.成人脊柱侧凸 - UpToDate

4.毕锴,沈建雄,李向东,等.矫形器及矫形操对脊柱侧弯的康复治疗进展[J].中华物理医学与康复杂志, 2013, 35(10):3.

5.张勇,孙效棠,赵黎.合理的支具祛除方案及其对矫形支具治疗青少年特发性脊柱侧弯的重要性[J].中华小儿外科杂志, 2006, 27(5):4.DOI:CNKI:SUN:ZHXE.0.2006-05-018.

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