巨大肺癌化疗加免疫治疗降期后手术

今年年春夏之交。我手术了一个巨大肺癌患者。化疗前病理为腺癌，中低分化。2022年底时，化疗前肺癌的最大径122×79毫米。经过6周期化疗加免疫治疗后，肺癌只剩下34×24毫米的斑片影。

上图两张CT，左边的CT为化疗免疫治疗前的CT，可见巨大的肺癌，伴有肿大的第4组淋巴结，这个淋巴结是转移淋巴结。右边的CT为化疗免疫治疗后的CT，可见巨大的肺癌化疗后在相同层面上CT消失，肿大的第4组淋巴结也明显缩小。

上图两张CT，左边的CT为化疗免疫治疗前的CT，可见巨大的肺癌，一直蔓延到胸顶，属于肺上沟瘤，侵犯周围的第3肋骨,。如果化疗前手术，难度大，风险大。右边的CT为化疗免疫治疗后的CT，可见巨大的肺癌化疗后在只剩下34×24毫米的斑片影，体积缩小20倍以上，胸顶部肿瘤消失，手术难度大大下降，肋骨情况也明显好转。

上图两张CT，左边的CT为化疗免疫治疗前的CT，可见还有胸膜转移灶。右边的CT为化疗免疫治疗后的CT，可见胸膜转移灶消失。

上图两张CT，左边的CT为化疗免疫治疗前的CT，可见还有右上肺前段4毫米实性小结节，是否为肺内转移难定。右边的CT为化疗免疫治疗后的CT，可见右上肺前段4毫米实性小结节治疗后大小不变。

经过精心准备，我给病人进行了胸腔镜手术。手术中先切除了受侵犯的肋骨，肋骨旁肌肉、纤维结缔组织。术中快速冰冻病理：肋骨旁肌肉、纤维结缔组织中没有癌细胞。然后我胸腔镜下进行了右上肺叶切除术，纵隔淋巴结清扫术。因为术前进行了化疗和免疫后，手术中发现组织界限不清，血管难以游离。这台大手术出血较少，只有100毫升，但是比平时明显多。一般情况下，我的胸腔镜肺叶手术，出血只有10毫升或者十几毫升。

上图，仍然为术后的病理。可见经过6周期化疗加免疫治疗后，肋骨中的腺癌细胞全部死亡，变为高度退变的不典型腺体。第4组淋巴结虽然仍然较正常大一些，但是癌细胞也死光了。

总结一下，这个病例，治疗前肿瘤侵犯肋骨和胸壁软组织，且直径大于7厘米，所以肿瘤分期为T4。治疗前肿瘤有4毫米的同一肺叶内转移，分期为T3。综合起来，化疗免疫治疗前的肿瘤分期为T4。化疗免疫治疗后，因为仍然有4毫米的叶内转移灶，肿瘤分期为T3。

淋巴结分期：化疗免疫治疗前有纵隔淋巴结转移，淋巴结分期为N2。化疗免疫治疗后所有纵隔淋巴结无癌细胞，淋巴结分期为N0。

远处转移分期：化疗免疫治疗前有胸膜转移，分期为M1a。化疗免疫治疗后胸膜转移消失，分期为M0。

综合起来，化疗免疫治疗前，肿瘤分期为T4N2M1a，分期为IVA期。化疗免疫治疗后，巨大肺癌中癌细胞消失，，胸壁的肋骨和软组织中的癌细胞消失，这个淋巴结中的癌细胞消失，胸膜转移灶消失，仅仅剩余4毫米的肺内转移灶中还剩下一些腺癌细胞。肿瘤分期下降为T3N0M0，分期下降至IIB期。

经过化疗加免疫治疗，这个巨大肺癌，还是肺上沟瘤，明显降期。由不能手术后的病人转变为可以手术的病人。手术切除了病灶，防止肿瘤组织中残留的几个癌细胞。右上肺前段4毫米小结节，治疗前后不变，说明对化疗药耐药，也对没有免疫治疗药物耐药，手术切除这个肺内转移，避免了一这个结节为中心出现远处转移。患者寿命将大大延长。

术后恢复比较顺利。手术花费不多，整个胸外科住院费用刚刚六万元出头一点。

你可以点击参考下面的文章：

肺癌的第8版分期

肺癌第8版分期（二） TNM分期

肺癌生长速度有多快？长得有多快？（较大实性肿物的倍增时间）

一个有巨大肺癌的黑龙江患者的就诊经历