根除幽门螺杆菌，抗生素如何选择？有哪些注意事项？

幽门螺杆菌（Hp）根治治疗过程中病菌对抗生素的耐药性问题对整个治疗方案成功与否有着重要影响。由于国内有一定的抗生素滥用现象，使得病菌对抗生素更具耐药性，那在根除 Hp 的过程中使用抗生素时要注意什么呢？

一、抗生素的使用特点

用于根除 Hp 的常用抗生素包括克拉霉素、左氧氟沙星、甲硝唑、阿莫西林、四环素、呋喃唑酮、利福布丁。全球范围内，Hp 的耐药率呈进行性增高趋势。其中，我国是克拉霉素、甲硝唑、左氧氟沙星高耐药地区。

不清楚耐药情况时，应尽量选择耐药率低的阿莫西林、四环素和呋喃唑酮高敏感抗菌药物，在首次治疗时可提高根除率，还可显著降低耐药率。其次，建议可根据药物敏感性试验来选择精准的高敏感抗生素组合方案，可有效降低耐药率。

二、临床选择

建议在 Hp 感染初次和再次根除治疗中使用铋剂四联方案，疗程为 14 d。除了质子泵抑制剂和铋剂，推荐的抗生素组合如下（强推荐，中等质量）。

表 1 铋剂四联方案中推荐的抗生素组合

在经验性治疗 Hp 感染时，推荐根据抗生素用药史调整 Hp 感染初次和再次根除治疗方案。通过患者回忆获取的抗生素用药史信息可能不可靠，应尽量获取患者的书面或电子病历记录。

目前已知大环内酯类（如克拉霉素）、喹诺酮类（如左氧氟沙星）和硝基咪唑类（如甲硝唑）抗生素均具有继发耐药和交叉耐药特点，因此，既往有上述药物服用史者可能会诱导 Hp 菌株对该药或该类药物产生耐药，继而降低根除成功率。相比之下，阿莫西林和四环素不易产生继发耐药，可考虑多次使用。

⒈对于难治性 Hp 感染，建议：

① 使用铋剂四联方案进行经验性根除治疗，除了 PPI 和铋剂，推荐使用下表中的抗生素组合；

② 有条件的情况下进行细菌培养和 AST（抗生素药敏试验）指导下的个体化治疗（弱推荐，专家共识）。

表 2 难治性幽门螺杆菌感染的铋剂四联方案中推荐的抗生素组合

⒊对于青霉素过敏的 Hp 感染者，建议使用含四环素和甲硝唑的铋剂四联方案，或头孢呋辛代替阿莫西林的铋剂四联方案（表 3）。

建议使用克拉霉素、左氧氟沙星和甲硝唑两两组合的铋剂四联方案时，使用全剂量（1600 mg/d）甲硝唑（弱推荐，专家共识）。

表 3 青霉素过敏幽门螺杆菌感染的铋剂四联方案中推荐的抗生素组合

三、注意事项

⒈左氧氟沙星是 Hp 治疗中常用的抗菌药物，对老年患者有增加主动脉瘤和主动脉夹层的风险。如果患者有主动脉瘤或主动脉瘤高风险，在没有其他抗菌治疗药物可用的情况下才考虑使用。

⒉甲硝唑是 Hp 治疗中常用的抗菌药物，过敏体质者可能会出现超敏反应，此外，需注意双硫仑样反应，治疗中和停药后 1 周内禁忌饮酒，含酒精的食物和药品也不能服用，如藿香正气水。

⒊阿莫西林是 Hp 治疗中常用的抗菌药物，目前有较多证据支持大剂量二联方案［PPI + 阿莫西林］。要说明的是超剂量、超疗程的疗法可能存在安全风险，导致间质性肾炎，严重时可引起急性肾功能衰竭，需谨慎。

⒋呋喃唑酮处于低耐药率水平，但因为不良反应的问题，仅用于难以根除的 Hp 感染，不推荐用于 Hp 的初次治疗，服药期间避免食用富含酪胺的食物（鱼、虾、鸡肉、乳酪、腌制及熏制肉制品、蚕豆等）及其他容易诱发过敏的食物。

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