巨大卵巢囊肿可以做微创手术吗？

发表者：李锦波人已读

这是7月份诊治的一例巨大卵巢肿瘤的病例，分享当时诊断及治疗的思考与思路。

54岁患者，主因“下腹痛5天，发现盆腔包块1天”。

现病史:5天前无诱因出现下腹痛，呈阵发性绞痛，程度重，伴肛门坠胀感，无发热、腰痛，无腹泻、恶心、呕吐，在当地医院就诊，予止痛药治疗(具体不详)，效果欠佳。1天前外院腹部CT平扫示:左侧附件区巨大囊性病灶131x86x122mm，考虑盆腔右侧畸胎瘤44x32x37mm，子宫增大，待排子宫肌瘤。患者现下腹痛较前减轻，间有腹胀，转诊来院。

既往史、家族史、月经、婚育史:平素健康状况:2000年行剖宫产+结扎。G2P2，顺产一胎、剖宫产一胎。LMP：3月前；有痛经。

体格检查：T 36.3℃，腹软，下腹稍膨隆，右下腹可扪及一活动包块，边界清，上界平脐，轻压痛。专科情况：外阴、阴道、宫颈无异常；子宫前位，增大如孕7周，无压痛，子宫左后方可扪及一大小约13x12cm包块，界清，活动度欠佳，轻压痛。右附件区增厚、无压痛。

辅助检查：外院腹部CT平扫示:左侧附件区巨大囊性病灶131x86x122mm，考虑盆腔右侧畸胎瘤44x32x37mm，子宫增大，待排子宫肌瘤。

入院诊断：1.盆腔肿物:卵巢囊肿? 2.子宫肌瘤。

入院后检查检验结果：血常规、尿常规、白带常规+BV、凝血功能、B-HCG、肝肾功能、电解质六项、术前8项、急诊心酶、肿瘤四项（图1）、 HE4（图1）、心电图、胸片未见明显异常。妇科彩超示:1、子宫增大，子宫肌瘤，未排除合并腺肌瘤2、右侧附件区稍低回声包块及子宫右前方混合性包块，性质待查，子宫右前方包块考虑畸胎瘤可能（图2）。全腹 MRI示:1.右中下腹部巨大肿块，考虑来源于左侧卵巢良性肿瘤:可疑左侧卵巢畸胎瘤并扭转(86mmx137mmx132mm)2.右侧卵巢畸胎瘤(42mmx36mmx36mm)3.子宫多发肌瘤(最大者约32mmx31mm)（图3）。

图1

图2

图3

当日查房，患者的疑问与诉求：1.卵巢的肿瘤可能是什么？2.怎么手术，能否做腹腔镜手术？

一、针对患者的疑问“卵巢的肿瘤可能是什么？”，我们该如何判断，如何答复？

在回答患者的疑问以前，我们先从患者出现的症状开始逐步分析。

患者的特点：急性起病，阵发性绞痛腹痛，无发热、无胃肠道症状。体查：腹软，宫颈无举痛摇摆痛，附件区扪及包块。入院检查检验结果：HCG阴性，血常规正常。妇科超声及腹部MR提示双侧卵巢囊肿，子宫肌瘤或腺肌病，盆腔无积液。根据，我们基本可以排除常见的内外科相关疾病、妊娠相关急腹症、盆腔炎性疾病、黄体破裂出血及卵巢囊肿破裂，那么，这个患者是否可确定为卵巢囊肿蒂扭转引起的腹痛？

卵巢囊肿蒂扭转多发生于囊肿5cm以上的患者，常见的病理类型为出血性囊肿、成熟性畸胎瘤和浆液性囊腺瘤。卵巢囊肿蒂扭转典型症状是活动或体位改变后突发局限性下腹痛，伴或不伴恶心、呕吐甚至休克。部分卵巢囊肿蒂扭转的患者可自行复位，自行复位后患者腹痛也随之缓解。结合这例患者腹痛的特点，其腹痛很可能是由卵巢囊肿扭转（或不全扭转）因此，并且其腹痛减轻有可能是卵巢囊肿自行复位所致。

我们继续来回答病人的疑问：“卵巢的肿瘤可能是什么？”

在没有病理结果以前，我们是不能确定卵巢肿瘤的具体性质的，但我们可以根据患者的病史、症状、体征及辅助检查检验结果来初步判断其良恶性，从而为我们制定治疗方案提供依据。我们先看看医学教材和国内外专家共识是如何指导我们鉴别卵巢的良恶性肿瘤。

第9版《妇产科学》教材中关于卵巢肿瘤性质的鉴别要点

国际卵巢肿瘤分析小组（IOTA）简单规则

我们根据患者肿瘤的特点，肿瘤标志物及上述两表对患者的卵巢囊肿进行初步的判断。患者发生卵巢囊肿的病程不详，卵巢肿块直径＞10cm，边界清楚，活动度好，肿瘤相关标志物（CA-125，HE4等）正常范围，超声及MR特点符合畸胎瘤。因此，我们判断患者的卵巢肿瘤良性的可能性更大，极有可能为畸胎瘤。

我们继续来回答患者的第二个疑问。

二、针对患者的疑问与诉求“2.怎么手术，能否做腹腔镜手术？”，我们如何判断是否需手术？我们该如何手术？

并不是所有的卵巢囊肿都需要手术，卵巢的囊肿可分为生理性囊肿和病理性囊肿。生理性囊肿，顾名思义是在正常生理情况下出现的卵巢囊肿，多为卵巢出血性囊肿（如黄体囊肿及其他功能性囊肿），大部分的生理性囊肿直径＜5cm，可以观察，大多数在2-3月的密切随访后消失。病理性囊肿包括良性囊肿及恶性囊肿，恶性卵巢囊肿具有手术指征，需限时手术，卵巢良性囊肿是否需手术治疗与患者的症状、卵巢囊肿的大小、性质、肿瘤标志物水平、影像学特点、既往治疗情况及动态变化等因素有关，我们可以参考2022年国内发表的一个专家共识看该患者是否有手术指征（该共识中关于观察随访的指征有争议，有待商榷！）。

引用自《卵巢囊肿诊治中国专家共识（2022年版）》

对该患者而言，其卵巢囊肿为初次发现，目前有腹痛症状，卵巢囊肿直径＞10cm，因此，该患者有绝对的手术治疗指征。

既然该患者有手术指征，那么，什么样的手术方式更合适？是否如患者所愿进行微创手术？

对该患者而言，术前查体及影像学结果均提示卵巢囊肿已占据整个盆腔，上界达脐上。

如选择传统的开腹手术，通过在腹部做较大的纵行切口，可达到完整切除双侧附件（包括卵巢肿瘤）的目的，术中可以做到肿物不破碎，如此，即便肿瘤是交界性或恶性，均可做到降低医源性肿瘤播散的风险，但其不足之处是手术创伤相对较大，恢复相对较慢。

如选择传统的多孔腹腔镜手术，限于该患者盆腹腔空间狭小，在切除附件或取出附件过程中容易卵巢囊肿破裂，造成囊液外溢。即使腹腔镜直视下主动进行囊肿穿刺减压，缩小卵巢肿物后再行附件切除，同样存在囊液外溢的风险。而一旦囊肿破裂，如为交界性或恶性肿瘤可能会造成肿瘤的医源性播散，对患者而言，则是得不偿失。

除以上两个选择外，其实我们可以通过另一个同时兼具既能不引起术中卵巢囊肿囊液外溢，又具有微创性的手术方式——经脐的单孔腹腔镜手术。我们可以借助经脐单孔腔镜腹壁3-4cm的手术切口，在切口保护套、肿物周边围纱、拟切周围做荷包线圈的保护下，直视下穿刺囊肿底部（囊肿上界达脐上）进行囊肿穿刺洗出囊液，缩小肿物体积后荷包关闭穿刺点，紧接进行腔镜下的附件切除。该患者可考虑这种方式的另一个原因尽管该患者曾有急腹症症状，但肿物MR特点上囊壁并无水肿，可进行荷包缝合关闭穿刺点；如囊壁水肿、充血、增厚，则荷包缝合时易出现囊壁破碎，在此情况下，是不合适进行单孔腔镜手术的。

在充分分析患者的病情特点后，我们针对患者的第二个疑问与诉求“能否做腹腔镜手术”给与了答复，即单孔腹腔镜下的双侧附件切除术。