为什么“前列腺炎”那么难治 （因为它大概率就不是真的前列腺炎）

想写这个内容真的很久了，也受不了了，一定要写。 门诊上时常会碰见几年甚至几十年的所谓“前列腺炎”老病号。很多人被扣上“前列腺炎”这顶帽子后精神压力非常大，每年在疾病管理方面会花费大量金钱以及大量的精力，感觉什么方法都试了，要么就是无法获得长久的疗效（容易复发），要么就是吃了一堆药却只有些许改善（改善不佳）。当我对面又坐着愁眉苦脸，一翻口袋能翻出十几种“坦索罗辛舍尼亭前列这个前列那个这个片儿那个栓”的男性患者，他看着我，我看着他，不用等他开口，医患双方都互相理解，报以苦笑（患：你一定知道我是前列腺炎吧，来来回回看了好多。医：你一定知道我没啥好办法吧，来来回回就这些）。

目前对于“前列腺炎”有一个怪圈，因为泌尿外科和男科是手术科室，所以医生的工作重心大概率都会放在能手术的病种上，而“前列腺炎”只是不得不去管理的门诊“小病种”。加上这个疾病症状多样，有各种不同的症状组合，患者一倾诉又没个完，治疗上又没有什么单一方法就能管住的，所以让医生非常头疼。

现有的技术框架下，诊断“前列腺炎”的确比较容易：只要您有下尿路症状（甚至可以拓展到骨盆腰背有症状）+前列腺液常规有白细胞（没白细胞也给你说前列腺炎）+除外其他器质性疾病 就诊断“前列腺炎”了。

目前的问题是，根据NIH的分类方法，I型是急性前列腺炎，突发发热，特别少见。II型是细菌性前列腺炎，前列腺按摩可见白细胞，明确的有感染证据，可以正大光明的使用抗生素治疗。这类占慢性前列腺炎的5%-8%。关键点来了，最为常见的前列腺炎类型是III型前列腺炎，慢性前列腺炎/慢性骨盆疼痛综合征。它占到慢性前列腺炎的90%。III型前列腺炎又可分为IIIA型（炎症性慢性盆腔疼痛）和IIIB型（非炎症性慢性盆腔疼痛），两种类型各占50%。因此，如果确实在前列腺液、精液、前列腺按摩后尿液后发现白细胞数量升高，确实需要抗生素治疗。而未发现感染证据的，真的不必吃各种抗生素，就是吃了也对治疗起不到什么效果。各种指南对III型前列腺炎的认识都比较模糊，都会支支吾吾的说上这句“发病机制、病理生理学改变还不十分清楚”。这确实如此，世界范围内都这样，所以也怪不到谁头上，本来就是世界范围的棘手病。

关于IIIB型前列腺炎，既然不存在炎症，名字里又带“炎”，实在是误导广大患者。笔者和泌尿外科的同事们聊过这个话题，发现大家看法类似，就是这类病人都会将平时的生活经历代入自己的疾病中，比如常见的情况是扁桃体等某个身体部位“发炎了”，他会代入这种感觉，认为前列腺“发炎了”也是同样的可怕，又会延伸到“对生育能力是否会带来影响”的焦虑。加上部分医者会告知患者“前列腺炎治不好”，这使得很多人进入“症状-焦虑-症状加重-焦虑加重”的一个闭环和怪圈。这就是为什么门诊多数前列腺炎患者看起来很资深很懂（重复多次看病嘛久病成医），又看起来很绝望（觉得这个病无休无止令人丧失信心）的原因。

有一本书叫“盆腔之痛-对男女慢性盆腔疼痛综合征的全新认识和治疗”（我知道有部分患者症状不是疼痛为主，可能是尿频尿急排尿困难等其他表现，但意思是相通的），这本书里面提到了“监狱里的前列腺”的说法，我们想要强调前列腺受到的是“不公正的裁决”，前列腺患者的症状来源（包括盆底疼痛不适）往往是长期绷紧的盆腔底部而不是前列腺。

检查方法很简单，手测肌力或者盆底肌电图评估都可以证实。相较于传统的口服药物治疗，诊疗思路来源于康复医学的综合疗法显然获益更多，包括口服药物治疗、体态评估和骨盆评估及手法治疗、物理治疗（声光电热磁）、心理干预。我们首先让患者从“前列腺炎”诊断中剥离，用实实在在的证据告诉患者这是一个肌肉神经的问题，而非前列腺单个脏器的问题。即使前列腺腺体一定要占这个疾病的影响程度，那它有可能仅有＜5%的影响力，所以，前列腺本身从“主犯”的位置降到“从犯”甚至“路人甲”的位置了。接下来，解决核心问题（激痛点等），通过手法纠正。为了巩固疗效，还应从全身寻找症结，改善体态问题，防止复发。接下来，配合物理治疗，多数患者盆底肌电图表现是痉挛型或者失协调型，这会导致围骨盆区域出现因人而异各不相同却各有特点的一系列症状。病史结合肌电图结果可以发现诸多有趣的关联，这样很多症状就能解释通了。当诊疗逻辑是通顺的，也有理论能解释清楚，怎么会对治疗效果没有信心呢？ 通过各种康复手段，找回相关神经和肌肉协调性，让自己的肌肉听自己的指挥，发挥正常的生理功能。当然，从始至终的是心理干预，必要时可以加用一些心理医学科处方药。需要坐下来和患者聊天，搞清楚他的症结，哪些对他来说重要的事情对他造成了影响。我们科室运用的是沙盘，患者能够通过沙盘游戏倾诉他生活中的苦恼，医师能够通过解读所摆沙盘的内涵来帮助患者分析困境并帮助其重新建立信心，从而更顺利的康复。

“前列腺炎”本就该越治越少，而不是越治越多。

附：1995 年美国国立卫生研究院 (National Institutes of Health ， NIH)分类。

（1）Ⅰ型-急性细菌性前列腺炎（ABP）：起病急，可表现为突发的发热性疾病，伴有持续和明显的下尿路感染症状，尿液中白细胞数量升高，血液或(和)尿液中的细菌培养阳性。

（2）Ⅱ型-慢性细菌性前列腺炎（CBP）：有反复发作的下尿路感染症状，持续时间超过3个月，EPS/ 精液/VB3中白细胞数量升高，细菌培养结果阳性。

（3）Ⅲ型-慢性前列腺炎/慢性骨盆疼痛综合征（CP/CPPS）-最常见（占慢性前列腺炎的90%以上）：主要表现为长期、反复的骨盆区域疼痛或不适，持续时间超过3个月，可伴有不同程度的排尿症状和性功能障碍，严重影响患者的生活质量; EPS/精液/VB3细菌培养结果阴性。

1）ⅢA（炎症性CPPS）：ⅢA型患者的EPS/精液/VB3白细胞数量升高;

2）ⅢB（非炎症性CPPS）：ⅢB型患者的EPS/ 精液 /VB3中白细胞在正常范围。

PS ⅢA和ⅢB2种亚型各占50%。

（4）Ⅳ型-无症状性前列腺炎（AIP）

PS “四杯法”：初始尿液（VB1）、中段尿液（VB2）、前列腺按摩液（EPS）、前列腺按摩后尿液（VB3）