曾辉博士谈-出血性膀胱炎的诊疗

曾辉博士谈-出血性膀胱炎的诊疗

hemorrhagic cystitis

出血性膀胱炎一般是指 膀胱 内的急性或慢性弥漫性 出血 ，多由抗癌药物的毒性或过敏反应，盆腔高剂量照射引起的放射性损伤，病毒感染及毒物等所致，与继发于泌尿系细菌感染、 结石 及肿瘤等的膀胱出血无关，是肿瘤患者在接受抗癌治疗过程中较常见的并发症。

2023-09-08/W5

一、病因及相应疾病

1、药物毒性反应

（1）抗肿瘤药物

部分抗癌药物可直接或间接刺激膀胱粘膜上皮，引起出血性膀胱炎。这种毒性作用，不但与时间浓度呈正相关，而且与给药途径及方法关系密切，其中包括：

①静脉化疗：环磷酰胺及异环磷酰胺经静脉注射后，在体内的代谢物(如丙烯醛和4-羟基异磷酰胺类)可损伤泌尿道及膀胱粘膜上皮。长期或短期大剂量静滴环磷酰胺也可引起膀胱纤维化。通常在静脉给药(尤其是大剂量给药)后早期发生，而口服药治疗后通常几周才发生膀胱炎。

②膀胱内灌注：膀胱内灌注化疗药物或生物反应调节剂治疗膀胱表浅肿瘤可引起化学性膀胱炎。噻替哌(TSPA)灌注后的膀胱炎发生率为2%～49%，其中1/3患者发生血尿；阿霉素(ADM)引起膀胱炎的发生率为26%～50%；丝裂霉素(MMC)引起膀胱炎的发生率为6%～33%，其中1/3患者出现显微镜下血尿。

③骨髓移植： 环磷酰胺(CTX)的骨髓移植预处理方案引起出血性膀胱炎的发生率为2%，常与血小板减少有关。包含CTX的方案引起出血性膀胱炎的发生率为13%～56%。以往接受过CTX、放疗、插尿管、细菌或病毒感染及同期用药和凝血障碍等与出血性膀胱炎的发病有关。

（2）其他药物

以下药物如长期或过量使用或使用不当，亦可直接或间接地引起出血性膀胱炎：

①安眠酮：以正甲苯胺为原料制成，容易引起中毒性膀胱炎。

②乌洛托品：长期或过量服用此药可出现出血性膀胱炎。

③避孕栓：曾有人误将避孕栓放入尿道从而引起化学性膀胱炎。

④苯胺和甲苯胺：接触这两种工业原料及其制品可引起血尿，苯胺急性中毒则可引起正铁血红蛋白血症、溶血或贫血，还可发生正铁血红蛋白尿。

2、放射性损伤

放射性膀胱炎常发生于膀胱癌、前列腺癌、直肠癌和宫颈癌放射治疗以后，放射线对膀胱的急性损伤首先是膀胱粘膜的炎症改变，然后出现毛细血管扩张，粘膜下出血，间质纤维化，并可发展为平滑肌纤维化，基本病变是小动脉内膜炎，继而引起膀胱壁缺血、挛缩、容量减少，甚至粘膜糜烂、溃疡或坏死出血。

3、药物过敏反应

（1）青霉素类

青霉素类药物引起出血性膀胱炎偶见个案报道，并可有交叉过敏反应[2]。有研究曾对静脉滴注羧苄青霉素、氧哌嗪青霉素等均引起血尿的患者进行膀胱镜检查，见膀胱粘膜均有不同程度的弥漫充血及水肿，活检发现有IgG、IgM、C3沉积，提示与药物过敏有关。

（2）达那唑(Danazol)

称炔睾唑，是一种人工合成的类固醇，对各种原因引起的血管神经性水肿均有效。曾经报道用达那唑治疗，并发出血性膀胱炎达14.5%(10/69)，用药总量和疗程与发病无关，停药后血尿可自行消失。

4、病毒感染

70年代中期，在日本和美国的健康儿童中曾有几次Ⅱ型腺病毒感染爆发流行，患病期间这些儿童多合并有膀胱刺激症状及肉眼血尿。1975年德黑兰A型流感病毒流行时，不少病例也曾并发出血性膀胱炎，其起病急骤，且伴有一系列感染症状，但尿细菌培养阴性。

5、全身疾病

类风湿性关节炎和Crohn病可并发系统性淀粉样变，膀胱的继发性淀粉样变可引起明显血尿，膀胱镜检查所见病变类似肿瘤，活检可见粘膜、肌肉和血管壁内有淀粉样物质沉积，由于上述病变较少见，常常易延误诊断。

二、鉴别诊断

出血性膀胱炎确诊前应做一系列基本检查，要注意排除肾、输尿管和膀胱结石、膀胱肿瘤等常见疾病。儿童出现膀胱刺激症状而尿培养阴性时，则应考虑到病毒感染或误服对泌尿系统有毒性的药物，青年人出现血尿则要考虑到工作是否常接触有害的化学品，老年人出现血尿则要排除泌尿系统肿瘤或前列腺增生症。一般情况下，为明确诊断，出现膀胱、尿道刺激症状的患者，均需进行以下检查：

①尿液检查：可有镜下血尿，甚至肉眼血尿。

②膀胱镜检查；膀胱镜检查及活检是确定诊断最可靠的方法，可看到膀胱内有不同程度炎症改变，甚至可以看到出血部位，而两侧输尿管口却排出清亮的尿液。

③肾功能指标检查：如肌酐、尿素氮、尿酸等的检查。

三、治疗原则

1、清除血块

这是治疗出血性膀胱炎的首要任务，若血块松软，可在病床旁进行，可插管腔大的多孔导尿管，用蒸馏水或盐水冲洗抽吸，若血块坚韧，大而多，则需放置电切镜清除血块，电凝止血，膀胱内灌注药物止血。

2、止血药的应用

（1）局部用药

①凝血酶：

1000～4000U用蒸馏水或生理盐水20～30ml配成溶液，每2～4小时膀胱内注射1次（曾辉医生按：用冰生理盐水配注也许疗效会更好；我们的方法：冰生理盐水30ml+2Ku凝血酶，膀胱保留灌注 Q4H与我们采用100ml冰生理盐水+8mg去甲肾上腺素 保留膀胱灌注的方法交替使用）。多数患者经2～3次灌注后，出血即可得到控制。再另外输注新鲜冰冻血浆加强止血。

②硝酸银：用蒸馏水配成0.5%～1%溶液，每10～20分向膀胱内灌注1次，有些患者需多次灌注，疗效优于六氨基己酸，能使68%膀胱出血停止[3]。

③去甲肾上腺素：用8mg/100ml去甲肾上腺素冲洗膀胱可制止出血，冲洗后2分钟后血压可增高，脉搏加快，但不影响治疗，不损伤粘膜。

④明矾：可用1%明矾持续点滴冲洗膀胱，达到最大效果的用量为3～12L(平均6L)，治疗平均需要21小时，明矾不被膀胱粘膜吸收，活检证明它不损伤移行上皮，其止血的机制是使毛细血管上皮的粘着物质(Cement)硬固，因而血细胞和蛋白不会经毛细血管渗出，可减轻炎症，1%明矾pH约为4.5，若增加到7，则会发生沉淀，对铝过敏的患者不能用此药冲洗。冲洗后血清铝不会增高，也不致因而引起脑病变

（2）全身用药

①六氨基己酸：可口服和静脉滴注，它抑制纤维蛋白溶酶原激活物质，因而可抑制纤溶，先用5g静脉滴注或口服，继之以1～1.25g/h维持，24小时最大量可达30g，通常8～12小时可获得最大效果，应注意的是该药可使已经存在于膀胱内的血块变得坚韧，难以自行排出或清除，有膀胱输尿管反应者不宜应用，输注此药时可致中度到严重低血压。

②安络血：可口服和肌注，有增强毛细血管对损伤的抵抗力，减少毛细血管通透性，使受伤的毛细血管端回缩而止血，口服，2.5～5mg/次，2～3次/d，严重出血者，5～10mg/次，2小时1次；肌注，10mg/次，2次/d；重症则10～20mg/次，2～3次/d，但癫痫及精神病者慎用。

③止血敏：肌注或静脉滴注，该药能增强血小板粘附功能，促进血小板数目增强，疗效较持久，一般用量为0.25～0.75g/次，1～2次/d。

④前列腺素：环磷酰胺引起的出血性膀胱炎可用前列腺素预防和治疗，PGE2和PGF2不论是膀胱内灌注或注射均有明显疗效。方法是：PGE20.75mg溶于200ml生理盐水内注入膀胱，保留4小时，每日1次，直到出血停止。

⑤加压素(Vasopressin)/垂体后叶素：用加压素0.4U/min的速度静脉滴注治疗环磷酰胺引起的膀胱大出血，曾收到明显的效果。

3、冰水灌注或冷冻治疗

用冰水连续冲洗24～48小时，可以治疗放射性膀胱炎的出血。（曾辉医生按：我们采用100ml冰生理盐水+8mg去甲肾上腺素 保留膀胱灌注的方法）

4、动脉栓塞

膀胱和前列腺的严重出血可用髂内动脉分支栓塞加以控制，适用于病情危重

5、手术止血

只限于切开膀胱清除血块，电凝或用化学药品烧灼止血，若不能达到目的，则可行双侧髂内动脉结扎，对于危重患者，不宜考虑膀胱切除，尿流改道等大手术。

6、高压氧治疗（HBO）

由于高压氧可以提高血管损伤组织的修复能力，促进肉芽组织生长，使血尿停止，膀胱粘膜及容量基本恢复正常。因此，最近有人采用高压氧来治疗因放、化疗引起的出血性膀胱炎。

7、外部加压器

这是一种可缠于骨盆区充气压迫止血的器械，适用于血流动力学不稳定的盆腔急性大出血，曾用来治疗难于控制的膀胱大出血，据报道，该疗法的临床治疗效果较好。

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