关于脑海绵状血管瘤（CMs）我们应该知道些什么？

海绵状血管瘤（CMs）是一种低血流量的中枢神经系统血管畸形，可发生于脑、脊髓，或硬脑膜。虽然海绵状血管瘤也称为海绵状血管瘤畸形，但海绵状血管瘤在病理上与血管畸形完全不同。 CMs由海绵状或扩张的毛细血管簇组成，类似桑椹或覆盆子。

标准T2加权序列磁共振（MRI）上海绵状血管瘤的中央部分呈“爆米花”状，中央部分的T2高信号反映了腔内血流或血栓形成，低信号区反映了血液老化或钙化，病变周围典型的T2低信号边缘反映了含铁血黄素。

脑CMs的患病率为0.16%至0.9%，在男女中发病率类似，患者多于30～50岁之间就诊。在一项50岁至89岁接受MRI检查的研究中， 200个人中大约有1例CM，但其中只有7.4%出现相关症状。

脑CMs最初被认为是先天性病变，但现在被认为是获得性的，许多患者初始MRI检查结果正常，后来发展出CM。另外，随着年龄的增长，CMs的患病率也随之增加。CMs中大约80%的患者是散发性的，通常只有一个病灶，并伴随发育异常的静脉（Developmental Venous Anomaly , DVA）。20%的CMs为家族性，目前有3个已知的蛋白编码基因：KRIT1 (CCM1)、malcavernin(CCM2)和PDCD10 (CCM3)，均为常染色体显性基因。家族性CMs通常表现为多发性CMs，且无DVA，可能有皮肤病变(毛细血管畸形)和视网膜血管瘤。家族型患者大约每2年可进展出1个新的CM病灶。通常，3型CCM症状表现更严重，常出现于儿童时期，更容易发生脑出血，并可能伴有其他全身性疾病，包括脊柱侧凸、脑膜瘤、星形细胞瘤和前庭神经鞘瘤。

脑或脊髓放射治疗(包括立体定向放射治疗)后2～20年可发生毛细血管扩张和CM，病灶常见于放疗部位，全脑放疗时出现弥漫、多发的CMs并不少见。

CMs症状包括局灶性神经功能缺损、癫痫发作或急性头痛，这些症状可能与急性出血有关或无关。慢性头痛在CMs患者中很常见，但若无影像学上证实有急性出血的情况，慢性头痛往往与CMs无关，而且也不建议手术。

头部CT可显示CM出血或钙化，但敏感性和特异性较差。头MRI，尤其是3T和SWI序列是首选。T1加权序列上的高信号与近期亚急性出血有关，若无近期出血，病变可能呈等信号。T2加权序列通常表现为爆米花样表现，病变周围的低信号反映了含铁血黄素环。在SWI序列上，病灶表现为低信号，并可显示其他部位的隐匿性病灶。没有DVA的多发性CMs可能提示家族性CMs，或放射性CMs。在增强MRI上病灶可呈弥漫性、轻度强化。

多项关于CMs的自然病史和3项荟萃分析显示曾有出血或脑干部位的病灶出血风险最高。关于未来5年出血或局灶性神经功能缺损的风险的一项荟萃结果显示，未出过血的非脑干部位的CMs风险为3.8%，未出过血的脑干部位CMs风险为8.0%；有过出血的非脑干部位CMs风险为18.4%，有过出血的脑干部位CMs风险为30.8%。对于以出血为临床表现的患者，再出血多发生在未来的2.5年内，之后再出血的风险明显降低，基本等同未出过血的CMs。

尽管出血后再出血的风险较高，许多患者在首次出血后临床症状会逐渐显著改善。由于流经CM的血液压力很低，因此，出血通常是推移而不是损害周围的脑组织，当出血吸收后，临床症状逐渐恢复。大约80%的患者在首次出血后1年内神经功能完全康复或遗留轻度残疾，另外，CMs血后的死亡率是非常低的。

如果CMs患者出现癫痫发作，5年内再次发作的风险高达94%。如果癫痫发作时伴有急性出血和脑水肿，尚不清楚癫痫发作的风险是否会随着出血和水肿的吸收消退而降低。若患者以出血或局灶性神经功能缺损为首发表现，5年内出现癫痫发作的风险约为4%。另外，癫痫通常只发生在病灶累及幕上脑皮层的患者身上。

偶然发现的CMs并不需要治疗，因为其自然病史的出血风险很低。有过出血的相对表浅的CMs一般会建议手术，因为2年内再出血的风险与手术带来的风险相当。但对于深部功能区的海绵状血管瘤（如基底节、丘脑、脑干），哪怕是有过1次出血，由于手术的风险相对高，其处理目前仍有一定的争议。一方面：由于担心再出血的风险较高，尤其是脑干部位，手术应该更加积极；另一方面：出血后绝大部分患者恢复都不错，因而更加倾向保守观察。相对而言，解剖位置决定了是否需要手术处理深部的CM，如果病灶邻近软膜或手术损伤周边重要的脑区风险相对小，可倾向于积极手术。

立体定向激光间质热疗（LITT）已用于一部分伴癫痫的CMs患者，LITT能够在磁共振引导和监测下实时观病灶的消融范围，更加微创，基本无手术切口，但目前患者数量不多，数据有限，有待进一步的数据积累、长期随访和疗效风险分析。

目前由于缺乏放疗和自然观察的对照研究，尚无明确的证据证明放疗对CMs有效，而且放疗有增加新的CMs形成风险。

多发性CMs或有家族史的患者应接受遗传咨询并考虑基因检测，需要了解患者的三代家族史。基因检测前应征询患者的意见，尤其是无症状患者，以权衡风险(包括心理状态)和收益。

根据CMs位置的不同，可造成不同的出血后遗症。运动障碍、言语障碍建议康复治疗。复视、面瘫若经过1年不能恢复，可考虑矫形手术。一些患者出现迟发性的并发症，如神经病理性疼痛、震颤或肥大性下橄榄核变性。对于神经病理性疼痛的患者，可以考虑药物或神经调控。震颤一般是中脑出血或该区域手术后的并发症，药物和深部脑刺激的效果并不十分理想。

如果有1次癫痫发作，5年内再次发作的风险高达94%。因此，抗癫痫药物的应用是必要的。对于因出血导致癫痫发作的患者，可以考虑早期手术，目的是减少再出血和控制癫痫发作的风险。此外，对于药物依从性差的患者，可以考虑早期手术。对于已有1到2种药物治疗仍反复癫痫发作的患者，也应考虑手术。单一CMs病变接受手术的患者术后2年癫痫无发作的比例很高(约70%～90%)，其中癫痫发作时间小于2年，CMs尺寸小于1.5cm，术前无继发全面强直阵挛发作的疗效最好。对于额外切除周边含铁血黄素环是否有更好的疗效存在一些争论，但一般会更倾向于在非功能区同时切除病灶以及周边的含铁血黄素环。

由于出血性CMs在初次影像检查上可能缺乏典型的表现，有时可能被误认为是转移瘤或其他疾病，我们建议在初次出血后3个月内复查头MRI，并在初次出血后1年再次复查头MRI。

由于CMs可发生出血，因此需要权衡合用抗血栓药物(抗凝和抗血小板)的风险。几项单中心、非随机队列研究和1项荟萃分析表明，服用抗血栓药物的患者出血风险较低，可能与抗血栓药物降低引流静脉血栓形成的风险或阿司匹林的抗炎特性有关。但在解释这些研究结果时应该谨慎，有可能这些发现是由于选择性偏差，也就是说，医生选择性地允许他们认为风险最低的CMs患者接受抗血栓药物治疗，而且研究中更多的是散发性而不是家族性CMs患者。

根据目前的证据，我们的意见是，如果可能的话，应该避免使用抗血栓药物。对于CMs出血风险低，但不使用抗血栓药物存在较高风险时，应使用抗血栓药物。在服用抗血栓药物的CMs患者应密切监测可能与CMs出血相关的新症状。

对于想要怀孕或已经怀孕并患有CMs的患者，有几个考虑因素。首先，如果有家族性疾病，应该讨论遗传风险。其次，如果患者有癫痫发作，应进行评估，以确定是否需要在怀孕期间继续用药，如果患者确实需要抗癫痫药物，应考虑使用最安全的药物并补充叶酸，以减少胎儿致畸性。如果在怀孕期间或产后出现神经系统症状，应考虑行头MRI平扫，不使用造影剂。 过去一直担心怀孕会增加CMs出血的风险，两个大系列的研究表明，怀孕期间出血的风险基本等同于等年龄的未怀孕妇女，在生产方式上自然分娩也并不增加出血风险。

首先需要确定患者是原发性头痛还是继发性头痛。提示继发性头痛(如出血或脑积水)的“危险信号”包括雷击样疼痛发作、相关的局灶性神经功能缺损、紧张引起的疼痛加重以及50岁以上患者新出现的头痛。最常见的情况是，CMs患者同时伴有偏头痛或紧张性原发性头痛，而非出血。

很少有文献讨论CMs患者头痛用药的安全性问题。关于紧张性头痛和偏头痛的药物治疗，一些人担心非甾体抗炎药(NSAIDs)会增加出血的风险，然而，一项大型前瞻性队列研究的数据显示，非家族性CMs患者使用NSAIDs并不增加出血风险。然而，如果最近发生出血，则建议谨慎使用NSAIDs。对于CMs患者，标准的偏头痛预防性药物治疗并无禁忌。

临床前动物实验和体外实验数据表明，雷帕霉素、索拉非尼、舒林酸(NSAID)、TLR4阻断剂、法舒地尔、维生素D、tempol、辛伐他汀可能具有潜在的作用，已经有病例报告显示贝伐单抗和普萘洛尔的预防出血作用，关于他汀类药物和普萘洛尔的一些临床试验正在进行中。

考虑到候选药物的数量和症状性CMs的低发生率，大规模的临床试验可能是非常困难的。如果有生物学标志物能够预测CMs的进展（包括出血、癫痫、局灶性神经功能障碍），则可以此为参考依据进行有效的临床试验。

磁敏感定量成像(Quantitative Susceptibility mapping, QSM)和动态对比增强灌注定量（dynamic contrast-enhanced quantitative perfusion）是帮助测量CMs病变铁含量和血管通透性的MRI技术。在一项研究中，QSM测量的铁含量阈值增加6%可反映未来症状性出血的风险。

血清生物标志物被研究以确定其是否反映CMs的活动性。4种血浆炎症因子(白细胞介素2、γ干扰素、肿瘤坏死因子和白细胞介素1 β)反映出的“高”炎症状态可能与CMs患者随访期间的出血、癫痫发作和病变生长有关。