高血脂异常的治疗及药物选择

人体的低密度脂蛋白胆固醇LDL-C（LDL-C），只有20%与饮食相关，其余80%是人体自身产生。也就是说，LDL-C升高，基本上都是因为人体的脂质代谢系统出现了问题，只靠饮食控制和运动，很难达标，只能依靠药物进行控制。

而他汀类药物，是胆固醇合成限速酶HMG-CoA还原酶的抑制剂，可以减少胆固醇的合成，降低血液的LDL-C水平。而且除此之外，还可以对抗LDL-C的氧化、炎性反应，改善动脉内膜代谢，使斑块脂质核心缩小，有很好的抗动脉粥样硬化作用。

他汀类药物主要通过抑制体内胆固醇的合成，来达到调节血脂的目的，

根据他汀类药物的上市时间分类，主要可以分为三代，七种药物。

第一代：辛伐他汀、普伐他汀、洛伐他汀。

第二代：氟伐他汀、瑞舒伐他汀、阿托伐他汀。

第三代：匹伐他汀。

虽然它们都是通过抑制胆固醇合成达到降血脂的目的，但又有各自不同的特性，如下图：

举个例子，亲脂的药物，容易分布到脂肪和肝脏中，亲脂性越好，降血脂效果就越好，但相应的，肌毒性、肝毒性也越强；

而亲水的药物，容易分布到肾脏中，对肾脏的负担较大。

如上图所示，普伐他汀不经过肝药酶代谢，所以它对肝功能不全的患者比较友好。

普伐他汀、瑞舒伐他汀水溶性非常好，进入肝脏和肌肉的药量很小，这就表示它们的肌毒性相对较弱。

但也由于水溶性好，在肾脏中分布较广，因此肾功能不全的患者不建议使用普伐他汀、瑞舒伐他汀。

根据作用强度、水溶性、脂溶性等等特性，这七个常用他汀类药物的降脂作用也有强弱之分。

匹伐他汀＞瑞舒伐他汀＞阿托伐他汀＞辛伐他汀＞洛伐他汀＞普伐他汀＞氟伐他汀

除了降血脂的能力有强有弱，药物副作用也有强有弱。他汀类药物常见的副作用主要有三种，分别是血糖升高，肝脏损害和横纹肌溶解症。而且，这3种常见的副作用中，血糖升高还是备受争议的。

选择最能承受的副作用

比如说，在7种他汀类药物中，瑞舒伐他汀和普伐他汀属于水溶液性药物，大部分经过肾脏代谢，对肝脏的影响比较小。因此，既往具有肝脏疾病的朋友就可以选择这两款药物，而放弃其他的他汀类药物。

而瑞舒伐他汀和其他的他汀比较起来，瑞舒伐他汀引发的横纹肌溶解症的几率最大，对于重体力劳动者和热爱运动的朋友来说，不太适合。

选择便利的

他汀类药物主要作用是降低血脂中的低密度脂蛋白胆固醇，而胆固醇的合成主要是在午夜，因此，大多数的他汀类药物都需要睡前服用，这其中只有两种他汀例外，分别是阿托伐他汀和瑞舒伐他汀，由于这两种他汀的半衰期比较长，所以，可以在一天中的任何时间服用，应用起来比较方便，对于工作忙碌或记忆力减退的老年人来说比较方便。

合理服用他汀类药物

记住早期、适量、长期

早期：如果有血脂异常或者动脉粥样硬化斑块，越早服用越好，早期药物干预的获益，能达到晚期药物干预的3倍。

适量：一定要把血脂降到一半以下，同时把高密度脂蛋白和载脂蛋白A的比例升上来。

长期：血脂在动脉内壁上，形成粥样硬化或者斑块大约需要30-40年，时间跨度非常大。

血管内膜越平滑、越整齐，没有炎症、溃疡等病变，血脂就不容易在血管内膜沉积。

要长期、规律地服用他汀类药物，不能吃了上顿忘了下顿。

服用他汀类药物

忌烟、酒、葡萄柚

高血脂患者除了注意日常饮食的调整，也应注意饮食对他汀类药物产生的影响。

比如吸烟、饮酒，都会对他汀类药物的药效产生影响，尤其是饮酒，酒精会抑制他汀类药物的降血脂作用，增加药物毒性，所以服用他汀类药物的患者应该戒烟、戒酒。

另外，高脂血症患者都知道应该多吃蔬菜水果，但这其中有一个例外，就是葡萄柚。

葡萄柚汁进入人体后，要通过肝脏内的CYP3A4酶代谢，而很多他汀类药物同样要经过CYP3A4酶代谢，它们之间就会互相竞争。

葡萄柚汁影响他汀类药物代谢，他汀类药物代谢不出去就会在体内蓄积，增加药物的毒性反应。

所以在服用他汀类药物期间，应该避免吃葡萄柚或饮用葡萄柚汁。

Tips

为什么说他汀类药物要睡前服用？

肝脏合成脂肪的高峰期多在凌晨1~4时，该时间段内限速酶羟甲基戊二酰辅酶A还原酶的活性高，睡前服用可使药物更好地抑制此酶的活性，抑制胆固醇的合成，取得更好的降脂效果。

他汀类药物都必须睡前服用？

他汀类药物最佳服用时间需参考药物本身的半衰期、脂肪合成的峰时间、食物是否影响药物的吸收和生物利用度等等来综合考虑，最后结合个人病情需要和生活习惯来最终确定服药的时间。譬如：阿托伐他汀的半衰期约为20~30小时，且不受进餐影响，其每日用量可在一天内的任何时间一次服用。下面是对常见他汀类药物的一般服用时间和使用频次的总结：

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