神经内科急诊常见病—眩晕

通常将眩晕（自身或周围的不稳，晃动，旋转等）的病因分为外周性病变和中枢性病变。它们有不同的临床特征，但也有部分重叠。脑内维持平衡的主要是前庭系统（常表达为外周）和小脑（常表达为中枢）。大脑皮层的参与相对少。前庭系统的终末器官有半规管和耳石器。当产生眩晕感，往往患者会到神经内科急诊就诊。

身体两侧均存在前庭系统。大脑接收来自左右两侧的信号，并将这些信号互相对比。当头部静止时，左右两侧前庭传入的信号恰好平衡。运动时，两侧神经活动的左-右差异，这被识别为运动。急性单侧外周前庭疾病（我经常解释为耳朵的病）所导致的左右信号差异可被大脑解读为运动或眩晕。

外周性眩晕通常占80%，其中良性阵发性位置性眩晕(benign paroxysmal positional vertigo, BPPV)、前庭神经炎和梅尼埃病最常见。

良性阵发性位置性眩晕 — BPPV很可能是眩晕最常见的原因。大多由半规管内的钙碎片（耳石）所致(即，半规管耳石症)。

通常，患者描述的是睡觉时或仰头向上看时出现短暂的旋转感。这种眩晕时间很短，通常持续数秒钟，极少持续数分钟。许多患者会有持续的不稳，晕沉感，有时会笼统的描述为眩晕。或者因为极度不适，紧张，难以区分。它使患者在这段时间不敢活动。无耳痛、听力下降和耳鸣。临床中经常会遇到眩晕时合并恶心呕吐，出汗，有排大便感。

BPPV的自然病程是反复、短暂的眩晕发作，这种眩晕可能复发。BPPV通常归因于半规管内的耳石碎片，可通过耳石复位操作来治疗。

前庭神经炎 — 前庭神经炎的特征是，快速发生的重度、持续性眩晕、恶心、呕吐和步态不稳。体格检查发现与急性外周前庭失衡一致：自发性前庭性眼球震颤、头脉冲(或甩头)试验阳性，以及步态不稳但未丧失走动能力。单纯性前庭神经炎时，患者听觉功能保留；当这一综合征伴有单侧听力损失时，称为迷路炎。

前庭神经炎的诊断通常基于临床资料。小脑出血或梗死的临床特征可能与前庭神经炎类似，因此常需脑影像检查以排除此疾病。前庭神经炎的患者通常会有持续几日至数日的严重前庭症状，随后逐渐减轻，并恢复平衡。皮质类固醇治疗可能促进恢复。

梅尼埃病 — 梅尼埃病是一种由耳内淋巴液压力过大所致的外周前庭病变，可引起发作性的内耳功能障碍。

受累患者表现为自发性发作性眩晕，持续数分钟至数小时，通常伴持续的单侧耳鸣、进行性的听力损失和耳胀满感。梅尼埃病相关的眩晕常常很严重，且伴有恶心、呕吐和难以失衡。这种不平衡可能持续数日。在发作期间检查通常也会见到眼球震颤。

病史可提示梅尼埃病的诊断。听力测定示低频感音神经性听力损失和眼震电图扫描仪检查示单侧前庭反应下降，有助于证实诊断。

梅尼埃病发作可能持续数月或数年，在此期间，发作频率可多至每几日发作一次。

复发性前庭病 — 复发性前庭病是一种描述性诊断，用于发生与耳科症状无关(即，无听力损失、耳鸣或耳胀满感，以及与偏头痛现象不相关)的自发性发作的眩晕患者。症状常包括恶心、呕吐和失衡。眩晕可能很少发生，如每1-2年发作1次。眩晕缓解后，患者恢复正常，无后遗症。

复发性前庭病的病理生理学不明确。该疾病被认为是一种定位不明确的前庭疾病。部分病例似乎有家族聚集性。这种疾病可能与前庭性偏头痛有所重叠。

以上外周性的眩晕发作在神经科急诊处理时能做到的主要是对症处理，如果要专业的处理建议找耳鼻喉科或者神经内科专业眩晕方向的医生处理。

中枢性病因

中枢性眩晕一般占20%，其中前庭性偏头痛和血管性病因最常见。中枢性眩晕可由累及脑干和小脑的病变引起。眩晕很少由累及大脑皮层。

前庭性偏头痛 — 偏头痛越来越多地被识别为复发性眩晕的一个病因。然而，偏头痛引发眩晕的机制尚不明确。但首次就诊很难确定，一般都是反复发作多次，一些检查也看不到明显异常。

前庭性偏头痛可能兼有中枢性和外周性前庭表现。眩晕的严重程度存在差异。其持续时间的变化也较大，一些患者诉持续数秒的短暂症状，如耳石症的特点一样。持续几分钟到几小时的发作更典型。

前庭性偏头痛的诊断依赖病史信息，至少部分眩晕发作伴有偏头痛或其他偏头痛现象(视觉先兆、畏光和畏声。前庭性偏头痛的发作一般自发出现，但与偏头痛类似，可由某些食物、某种感觉刺激和某些情景诱发。

一种称为儿童期良性复发性眩晕的病症被认为是偏头痛的儿童期表现。许多患儿随后发生更典型的偏头痛。

脑干缺血 — 椎基底动脉系统栓塞、动脉粥样硬化性闭塞将导致脑干缺血。虽然眩晕可能是主要的临床表现，但它很少是脑干缺血的唯一表现，也就是说脑干缺血除了头晕以外，大部分情况下会合并其它症状，如果只有眩晕，恶心呕吐，从概率上讲脑干缺血的概率并不是特别高。对于出现眩晕的患者，如果其具有血管性危险因素，应该排除脑血管源性的症状，一般除了临床查体以外，多会通过颅脑核磁检查来进一步排查。

小脑梗死和出血 — 小脑出血或梗死可能引起突然的眩晕，伴恶心和呕吐。该综合征患者就诊时可能在临床上不能与前庭神经炎区分。肢体共济失调比如指鼻试验，有助于提示小脑受累，但在病变位于更靠内侧或下方时常常没有肢体共济失调表现。一般而言，急性小脑病变时步态受损比前庭神经炎时更严重，恶心呕吐的症状相对更轻一些。然而，这些警示在临床评估中的价值常常有限，因为经常很难说服急性严重眩晕的患者尝试行走。

对于出现急性持续性眩晕的患者，尤其是患者年龄较大和/或有其他血管性危险因素时，可能需要进行神经影像学检查来排除这些疾病。CT扫描可排除小脑出血，在不能立即进行MRI时应尽快行CT检查。脑MRI对小脑梗死较敏感。