高血压与脑血管病

门诊上经常碰到的场景，患者得了脑梗死或者脑出血来了：

医：有没有高血压？

患：没有，有时候血压可能高一些。

医：为什么不控制血压？

患：平时没有什么感觉。

邻居说了，不能吃，越吃越高，就依赖了。

吃药把肾就吃坏了。

我天天吃降压药

以上四个回答试着给大家解释一下。第一个回答有些人对血压高没有什么感觉。对血压高有个体耐受性的差异，慢慢的血压升高，犹如温水煮青蛙，等发现时已经太晚了，所以没有感觉不代表血压高没有危害。经常在门诊打比方，就像一个柔软的塑料管道，设定的压力为10，随着时间塑料会逐渐变硬，但在压力范围内管道可以用到50年，甚至更长时间。如果压力太大，管道早早的就变硬甚至会破裂，用的时间就会缩短。第二个回答高血压的原因很多，即使是遗传，也不是出生之后血压就搞，后天的环境下结合患者的身体本身特点，血压高才会慢慢显现出来。通过吃药，锻炼，生活方式等改变，我们可以把血压升高的速度和幅度逐渐控制，从而减少危害。如果不吃药，那血压升高的速度和幅度会更为明显，危害就会更大。第三个回答，吃药伤肝伤肾是好多人固有的观念。目前降压药物有好多，医生会根据患者的情况来选择降压药物，降压药物本身的毒性引起肾脏损伤的可能性很小。好多人认为肾脏跟高血压有关。确实是这样，肾脏分泌的激素会影响血压，但肾脏也需要血管供血，当血压控制不好累及到肾脏的血管以后，影响肾脏供血，分泌的激素发生变化，患者血压就会升高。第四个回答，降压和降糖一样需要监测的，降压药物种类有好多，不是邻居吃的药物有用对你就有用，不是越贵的就越有效，医生会根据患者的情况来推荐用药，用在患者身上是否有效这就需要监测验证。有的患者一种药可能就可以，有些患者可能需要2种甚至更多。这些既需要医生的知识经验，更需要患者的反应。因为有“白大衣高血压”现象的存在，血压存在时刻变化的情况，所以更推荐长期规律的家庭自测血压。

其实对于脑血管病来讲，高血压是重中之重。INTERSTROKE研究：脑卒中发病风险中90%可以归咎为已知的10个危险因素的作用，其中高血压是首位危险因素。早期的研究表明卒中合并高血压的患者比例高，大约能占74%，但控制率很低，仅有约15.3%。

得了脑血管病再去控制血压，犹如亡羊补牢。脑血管病有一个特点就是会复发，因此亡羊补牢还是有益处的。脑梗死和脑出血的降压策略是有不同的。脑梗死的急性期和恢复期的降压策略也不同。

是否立即降压、降压目标值、何时开始恢复原用降压药等问题，尚缺乏充分可靠的研究依据。约70%缺血性卒中患者急性期血压升高，原因主要包括：病前存在高血压、疼痛、恶心呕吐、焦虑、躁动等，多数患者在卒中后24h内血压自发降低，病情稳定而无颅内高压或其他严重并发症患者，24h后血压水平基本可反映其病前水平。因此目前在脑梗死的急性期一般不急于降压，除非血压特别高，血压持续升高至收缩压≥200mmHg或舒张压≥110mmHg，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病的患者，可予降压治疗，并严密观察血压变化。待发病数天且病情稳定后，没有绝对的降压禁忌时可以启动降压治疗，对于降压目标，如患者能耐受，推荐收缩压降至130 mmHg 以下，舒张压降至80 mmHg以下。前面提到的耐受要根据患者的血管情况，其它合并情况等综合考虑。强调梗死复发风险下降获益来自于降压本身。

脑出血患者的血压控制更为积极一些。2019中国脑出血诊治指南提到对于收缩压 150-220mmHg的患者，在没有急性降压禁忌证的情况下，数小时内降压至 130-140 mmHg 是安全的，其改善患者神经功能的有效性尚待进一步验证；对于收缩压 ＞220 mmHg 的脑出血患者，在监测血压的情况下，持续静脉输注药物控制血压是合理的，收缩压目标为 160 mmHg。