发现肾上腺意外瘤怎么办​？

一、流行病学特征

肾上腺腺瘤指起源于肾上腺皮质的＞1cm的良性肿瘤。肾上腺腺瘤是肾上腺肿瘤中最常见的类型，占肾上腺肿瘤的 83.4-96%。既往报道提示肾上腺腺瘤多见于女性患者，但我国一项人群研究提示肾上腺腺瘤患者中女性患者仅为43.3%。肾上腺腺瘤可发生于任何年龄（平均患病年龄为56岁），且随年龄的增加肾上腺腺瘤的患病率也逐渐增加。

二、病因学

按内分泌功能，肾上腺腺瘤可分为无功能腺瘤、分泌皮质醇的腺瘤、醛固酮瘤、分泌雄激素的腺瘤以及混合分泌型腺瘤。研究表明一些基因突变与肾上腺无功能腺瘤及肾上腺有内分泌功能的腺瘤的发生密切相关（表1），但具体的发病机制仍不清楚。

三、临床表现

（1）大部分肾上腺腺瘤为无功能，不引起症状，多在因其他原因行影像学检查时偶然发现（国外85.9%，我国无相关人群数据），部分可见于恶性肿瘤分期的影像学检查（国外8.0%，我国无相关人群数据）或尸检（＜1.0%）。

（2）少数患者（国外5.1%，我国无相关人群数据）因肥胖、满月脸、水牛背、痤疮、多毛、高血压、低血钾、月经紊乱，性功能异常、色素沉着、低血压、乏力等肾上腺皮质激素紊乱相关症状就诊时发现。

（3）另有部分患者可表现为肿瘤压迫症状、B症状（发热、盗汗，半年内体重下降10%）等（国外＜1.0%，我国无相关人群数据）。

四、对肾上腺功能的影响

研究提示目前针对肾上腺腺瘤的功能评估缺乏重视，肾上腺腺瘤的激素评估率在国外为31.3%，我国无人群数据。现阶段研究结果表明多数肾上腺腺瘤为无功能瘤，国外50.0%，我国69.3%；18.9-32.7%为分泌皮质醇的腺瘤，其中轻度皮质醇自主分泌（MACS）占82.5-94.5%；11.8-16.9%为醛固酮瘤，另有1%的患者表现为雄激素升高。

五、影像学特征

（1）多数肾上腺腺瘤为单侧（80-85%），左侧较右侧更为常见（66.8%）。

（2）CT值

a.在平扫CT上，肾上腺腺瘤的中位ct值为8 HU（范围-50-89）。

约60%的肾上腺腺瘤瘤细胞的胞质富含脂质（图1箭头所示），在平扫CT上表现为低ct值的包块（＜ 10 HU，测量时应除外钙化灶及出血灶）。研究表明＜ 10 HU（指南推荐值）诊断肾上腺腺瘤的敏感性及特异性分别为71%及98%。

图1. 脂质丰富的肾上腺腺瘤（HU=4）

肾上腺腺瘤也可表现为乏脂腺瘤（图2箭头所示），在平扫CT上，25%的肾上腺腺瘤为10-19 HU，10%为20-29 HU，＜ 8%为≥ 30 HU。

图2.乏脂腺瘤（HU=33）

b.在增强CT上，在注射造影剂10-15min之后，肾上腺皮质腺瘤的绝对洗脱率（APW）下降＞60%，相对洗脱率（RPW）下降＞40%。APW、RPW的敏感性/特异性分别为57.0%/50.5%、77.6%/91.8%。

（3）多为均质的肿瘤，但少数也可伴出血、坏死及钙化。

（4）基于人群研究，国内外数据提示肾上腺腺瘤的中位最大半径为1.5cm（范围，我国1-4.5cm，国外0.5-8.5cm）。仅少数腺瘤≥4cm，通常分泌皮质醇的腺瘤的尺寸较大，而醛固酮瘤较小，少有醛固酮瘤≥4cm（图3）。

图3. 肾上腺瘤病因-尺寸分布

六、诊断要点

肾上腺腺瘤的诊断主要是回答2个问题：

1. 肿瘤是否能除外恶性？
2. 肿瘤是否有激素分泌功能？

1.是否能除外恶性？

最新欧洲内分泌协会与欧洲肾上腺肿瘤研究网络联合指南基于中等级别证据推荐肾上腺平扫CT为首选评估手段，对于双侧病变或者多结节病变，应分别评估每个肿块的特征

a. 若平扫ct值＜10 HU且均质，可直接除外恶性病变及嗜铬细胞瘤，无需进一步影像学检查（中等级别证据）

b. 若平扫ct值为 11-20 HU + 均质 + ＜ 4 cm，恶性或嗜铬细胞瘤的可能性＜ 2%，可选择立即行PET/CT、MRI、增强CT，或随访并在12个月内再次行平扫肾上腺CT/MRI评估良恶性，若肿瘤无显著增大则可除外恶性 （低级别证据）

c. 若平扫ct值＞ 20 HU + ＞ 4cm或异质 + ＞ 4 cm，恶性或嗜铬细胞瘤的可能性为10-20%，指南推荐尽快手术，或可选择行PET/CT、MRI、增强CT，或随访并在6-12个月内复查平扫CT/MRI，若肿瘤无显著增大*则可除外恶性。（低级别证据）

d. 对于不满足a-c的肾上腺肿瘤，指南推荐行PET/CT、MRI、增强CT进一步评估，或可选择手术，或随访并在6-12个月内复查平扫CT/MRI，若肿瘤无显著增大则可除外恶性。（低级别证据）

*显著增大是指：肿瘤增大＞20%最大径基值（绝对值增加须＞5mm）

2.是否有激素分泌功能？

a. 所有肾上腺肿瘤患者都应完善1mgDST，

若＜ 1.8 µg/dL（50nmol/L）可除外皮质醇自主分泌，

若＞ 1.8 µg/dL（50nmol/L），需进一步完善ACTH（ACTH通常＜1ng/dL），大剂量DST（24-h UFC不被抑制，抑制率＜ 50%）以明确肾上腺包块为ACTH非依赖性库欣。

b. 对于合并高血压或低血钾的患者，应完善ARR。

c. 血/尿24-h MNs (只在患者平扫ct值＞ 10 HU时需要)

d. DHEAS、睾酮、雄烯二酮。

e. 对于1-mg DST阴性的双侧病变，应进一步完善17OH-prog以除外CAH。

f. 有条件可以行24-h尿/血类固醇组学（只在疑诊ACC的患者中进行：平扫ct值 ＞ 20 HU，女性出现男性化表现）

七、治疗原则

（1）对于有激素分泌功能的单侧病变（除外MACS）应首选手术治疗。

（2）对于有合并症的MACS也应首选手术治疗。

（3）对于无功能腺瘤应首选随访，不推荐手术治疗。

（4）对于双侧病变，应根据患者年龄、性别、皮质醇水平、一般状况、合并症和患者偏好进行综合评估，并选择治疗方式。

八、自然转归及预后

未治疗的肾上腺腺瘤患者较健康人的心血管事件、慢性肾脏病、周围血管病变、深静脉血栓/肺动脉栓塞风险明显增加。2/3的库欣相关血糖异常能通过手术治疗治愈或改善，但高达50%的分泌皮质醇的腺瘤会出现糖皮质激素撤药综合征。17-62%的单侧醛固酮瘤能通过手术实现临床缓解。肾上腺无功能腺瘤的预后通常非常好，但在诊断后1年、2年、5年有17%、29%、47%的风险转变为有内分泌功能的病变，但罕见恶性变。

来源 肾上腺亚专业组