WAO过敏白皮书：2013年更新(第8版)之四： Anaphylaxis（严重过敏）

一、关键声明

•适当剂量的肾上腺素肌肉注射到大腿中前侧，是治疗anaphylaxis的首选药物。

•对anaphylaxis的定义和诊断特征缺乏共识，这一定义导致了其识别、治疗和肾上腺素使用的可变性。

•Anaphylaxis的变异性和严重程度在一定程度上取决于过敏原或刺激剂的输送途径，例如胃肠外给药与口服给药；前者通常与更严重的反应有关。

•还有各种其他术语描述anaphylaxis，引起混淆，尤其是其定义和治疗。其中包括：全身反应；全身过敏反应；体质性反应；严重超敏反应。

•2011年发布并于2012年更新的《世界过敏组织anaphylaxis评估和治疗指南》中的插图非常适合所有医生和其他医疗保健专业人员。^1，2

•Anaphylaxis包括过敏和非过敏病因。

•“类过敏反应anaphylactoid”一词已经过时。

二、介绍

世界过敏组织（WAO）对anaphylaxis的定义如下：“过敏性anaphylaxis”是免疫介导的，涉及IgE、IgG和免疫复合物，而“非过敏性anaphylaxis”是指任何非免疫原因引起的anaphylaxis，并取代了“类过敏反应”一词。本章中使用的anaphylaxis包括过敏性和非过敏性anaphylaxis³。

尽管anaphylaxis有不同的病理生理机制，但缺乏一致的定义会导致人们对如何治疗它感到困惑，尤其是当应该给药肾上腺素时。

同样，也没有前瞻性对照研究表明何时应给予肾上腺素，是否以及何时应给予抗组胺药和糖皮质激素。

三、定义和肾上腺素的应用

对anaphylaxis的临床定义缺乏共识。例如，第二届anaphylaxis定义和治疗研讨会指出，“anaphylaxis是一种严重的、可能致命的全身性过敏反应，在接触致敏物质后突然发生”。随后的附加说明是：“anaphylaxis是一种严重的过敏反应，发病迅速，可能导致死亡”。根据拟议的工作定义，当在几分钟到几个小时的时间内满足三个标准中的任何一个时，anaphylaxis “极有可能”发生：

1.急性发作，涉及皮肤、粘膜组织或两者，以及以下至少一种情况：呼吸系统损害和/或血压下降或末端器官功能障碍的相关症状。

2.以下两种或多种情况在特定个体暴露于可能的过敏原后迅速发生：a）皮肤粘膜组织受累；b） 呼吸损害；c） 血压降低或相关症状功能障碍；或d）持续的胃肠道症状。

3.特定个体暴露于已知过敏原后血压降低：a）婴儿和儿童：收缩压低（特定年龄）或收缩压降低30%以上；和b）成人：收缩压比患者基线下降小于90毫米汞柱或大于30%。

4.作者指出肌内注射肾上腺素是过敏反应的首选治疗方法，但考虑到与疾病相关的体征和症状，没有说明何时使用肾上腺素是合适的。

欧洲的一份建议书对这一定义进行了微小的修改，并指出肾上腺素“应用于任何呼吸道和/或心血管症状或体征的anaphylaxis儿童；否则通常不建议使用。然而，具体的治疗应根据个人情况而定”。它补充了肾上腺素在过敏反应治疗中没有绝对禁忌症的警告^5，6。WAO的一份建议书将Anaphylaxis定义为“……一种急性且可能致命的多系统过敏反应，其中出现以下部分或全部体征和症状：……”，然后列出了与Anaphylaxis相关的体征和症状。如果致病物质与过敏反应的任何系统体征或症状之间存在时间关系，建议使用肾上腺素。它得出的结论是，在治疗anaphylaxis时肾上腺素目前未得到充分利用且剂量不够，对于未来可能的自我给药处方不足，大多数建议停止临床使用的理由都有缺陷，并且当以适当的肌内剂量给药时，肾上腺素的治疗益处超过了风险⁷。

几十年来，共识指南一直推荐肾上腺素作为首选药物，也是治疗anaphylaxis的第一种药物。世界卫生组织认为安瓿中的肾上腺素是一种基本药物（www.who.int）。WAO关于anaphylaxis处理要点的调查发现，安瓿中的肾上腺可普遍用于anaphylaxis处理⁸。一些人指出，在这种情况下，正确使用肾上腺素没有绝对禁忌症。然而，它通常在anaphylaxis的最初症状和体征出现后的不同时间应用，因为一些医生认为某些症状不能证明它的使用是合理的，而另一些医生总是使用它。缺乏高质量的结果数据，这增加了争议。

四、Anaphylaxis流行病学

Anaphylaxis流行病学的准确表征因其定义、编码不一致以及进行前瞻性队列研究所涉及的挑战而变得复杂⁷。因此，对Anaphylaxis报告不足和诊断不足的担忧使对其频率和影响的可靠评估变得复杂。

人口调查、病例记录、住院治疗、肾上腺素配发和死亡率统计数据已用于估计与anaphylaxis相关的发病率、终生患病率、发病率和病死率。其中，基于人群的研究最有可能得出最准确的估计值⁹。据估计，发病率为80-210次/百万人-年¹⁰，这因年龄、性别、地理和社会经济地位而异。关于时间趋势的现有数据表明，其发病率有所上升，特别是在食物和药物引起的anaphylaxis方面。然而，更多的认识、认可和报告是其他可能的解释。Anaphylaxis可能会在0.05-2.0%的人群一生中的某个时刻影响他们¹¹。

评估anaphylaxis的风险即使不是不可能，也是很困难的，但发病越快，引发反应所需的病原体当量就越小，以前的严重反应都是潜在致命反应的一般标志。潜在的哮喘，特别是在控制不佳的情况下，心血管疾病和延迟的医疗护理，特别是肾上腺素的延迟给药，是致命结果的风险因素^10，12。服用抗高血压药物的患者可能有更严重anaphylaxis的风险¹³。总病死率（anaphylaxis致死的比例）估计为1%，即每年每百万人口中anaphylaxis致死1-5.5⁷。

五、Anaphylaxis的体征和症状

Anaphylaxis可以是一种爆炸性的、潜在的致命事件，可以影响任何器官系统。症状通常发作迅速，在大多数情况下，在接触刺激物后的几分钟到一小时内就会出现。对于皮下免疫治疗系统反应分级的统一分类系统，其中一些符合第二届anaphylaxis定义和治疗研讨会定义的anaphylaxis标准的分级应有助于更准确地评估何时理想地使用肾上腺素。如果注射该试剂，反应通常在数分钟内开始¹⁴。注射后，接触“罪魁祸首”和反应开始之间可能会有更长的时间间隔。然而，即使在摄入后，反应通常也会在两小时内发生。

“双相反应”是anaphylaxis的表现，在无症状时期后复发，当事件严重时更容易发生，当摄入可靠制剂时以及当患者患有哮喘时与低血压相关¹¹。早期使用肾上腺素可以降低此类反应的发生率。

Anaphylaxis的体征和症状见表6。然而，随着anaphylaxis的迅速和严重发作，特别是如果注射了致病剂，在没有任何其他迹象或症状的情况下，可能会突然发生意识丧失和休克。儿童在anaphylaxis发作时有更突出的呼吸特征。死亡可能是由于呼吸道阻塞和/或休克、心血管系统崩溃和心律失常。

表6-过敏事件中个体体征和症状的频率

六、Anaphylaxis治疗的证据基础

Anaphylaxis治疗建议主要基于专家共识和传闻证据。表7列出了用于治疗anaphylaxis的基本治疗剂。评估和维持气道、呼吸、循环和认知功能是必要的，应持续监测患者，直到问题解决。患者应处于卧位，下肢抬高，因为突然坐着或站着可能会导致致命后果^12，15。有呼吸窘迫或呕吐的患者应处于舒适的位置。

表7——治疗Anaphylaxis的治疗剂

缩写：IM=肌内；IV=静脉注射；PO=口服 Modified from: Kemp SF. Office approach to anaphylaxis: sooner better than

缺乏严格的比较研究，但专家们一致认为，应尽早使用肾上腺素治疗anaphylaxis^7,16。肾上腺素对血小板活化因子-模拟人类血管平滑肌细胞影响的体外研究结果与临床观察结果一致，临床观察结果表明，肾上腺素在anaphylaxis早期给药最有效，随着时间的推移效果较差¹⁷。死亡原因是肾上腺素给药延迟或不足以及严重的呼吸道和/或心血管并发症¹²。肾上腺素治疗anaphylaxis没有绝对禁忌症，尽管它的治疗窗口相对较窄⁷。随后的治疗干预取决于对该药物的初始反应⁷。

在anaphylaxis期间，尚未进行比较肌肉内或皮下注射肾上腺素的研究；然而，在大腿肌肉注射肾上腺素的无症状成人和儿童中，吸收更快，血浆水平更高^18，19。

肾上腺素的α-肾上腺素能作用逆转外周血管舒张，缓解粘膜水肿和上呼吸道阻塞以及低血压，并减少荨麻疹/血管性水肿。其β-肾上腺素能特性增加心肌收缩力和输出量，引起支气管扩张，并抑制肥大细胞和嗜碱性粒细胞释放介质⁷。这些还能增强冠状动脉的血流量。

肾上腺素，1:10000或1:100000（v/v）稀释液，应仅在心肺骤停的情况下通过静脉给药，或对因有诱发潜在致命心律失常的风险而对静脉容量置换和多次肾上腺素注射无效的深度低血压患者进行静脉给药⁷。

进行性anaphylaxis的患者应吸氧。H1和H2抗组胺药通常用于治疗，尽管它们的起效速度比肾上腺素慢，对血压的影响也很小。它们不应单独用于治疗anaphylaxis^15,20。传统上使用全身性糖皮质激素，但与所有其他用于治疗anaphylaxis的药物一样，目前还无法进行其有效性的对照试验^21，22。

低血压患者应接受静脉注射等渗溶液，而那些对治疗没有反应的患者可能需要使用血管升压药¹⁵。

七、财务负担

从医疗支付方（保险或医疗服务）的角度来看，对anaphylaxis经济负担的最佳估计来自法国过敏警戒网络，该网络利用了国际疾病分类（ICD）ICD-10编码数据，这些数据来源于2003-2005年的全国住院人数²³。402名患者中，每名过敏反应患者损失3个工作日或上课日。每名患者每次发作的估计平均总费用为1895欧元的食物和药物相关anaphylaxis，4053欧元的膜翅目昆虫蜇伤相关anaphylaxis。作者承认，由于不熟悉ICD-10编码的医疗团队识别不足，以及围手术期anaphylaxis报告不足，这些可能被低估了。

很少有关于预防anaphylaxis的长期成本的研究，都是次优的。Krasnick等人证明，皮质类固醇和H1-抗组胺药的日常治疗显著降低了特发性anaphylaxis的紧急住院和估计的疾病相关费用²⁴。

肾上腺素自动注射器普遍推荐用于有复发性anaphylaxis风险的患者²⁵；然而，在许多国家，它们不可用或太贵，在少数几个可用的国家，它们的价格在54.50美元至168.66美元之间。2011年美国的平均批发价格为87.92美元²⁷。

为估计有anaphylaxis复发风险的1%普通人群提供一个或多个肾上腺素自动注射器的成本效益受到质疑。Shaker使用队列模拟报告称，预防性肾上腺素自动注射器治疗儿童毒液anaphylaxis的增量成本为每年469459美元，每年预防6882470美元，并得出结论，如果每年与毒液相关的死亡率低于十万分之二的风险人群，这是不划算的²⁸。考虑到相关数据的匮乏，伦理问题作为个人生命的价值社会地位随后得到了提升。

八、诊断、规避、教育、自用肾上腺素和过敏原免疫疗法

IgE介导的anaphylaxis的诊断测试包括皮肤和适当过敏原的体外测试。对疑似过敏原的开放式和双盲对照挑战，特别是对某些药物和食物的挑战，有时表明不仅有在适当的医疗机构接受过培训的专家才能这样做。药物脱敏也是如此。说明了有关规避（药物、食品、添加剂、职业性过敏原、昆虫和其它）和教育的个性化书面说明，以及在无意中遇到假定过敏原的情况下如何以及何时自行服用处方肾上腺素的说明²⁹。在适当的情况下，应为蜜蜂、黄蜂、胡蜂、大黄蜂和蚂蚁的敏感性开具过敏原免疫疗法处方。食物过敏的口服和舌下免疫疗法被认为是实验性的。

九、当前和未来需求

•Anaphylaxis与其他术语的一致定义，包括：全身性过敏反应；一般性过敏反应；体质性反应；以及严重的超敏反应。

•关于何时应给予肾上腺素治疗anaphylaxis的更多信息。

•更多关于H1和H2抗组胺药、糖皮质激素和其他药物治疗anaphylaxis有效性的信息。

•关于患者何时应自行或由护理人员使用肾上腺素治疗anaphylaxis的更多信息。

•更好地记录anaphylaxis的风险因素，如β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂和肥大细胞增多症等疾病。

•识别anaphylaxis引起的社会经济和心理问题。

•对急诊室和其他医生进行更好的教育，使其了解anaphylaxis的适当治疗和随访，以及紧急转诊给过敏专科医生的必要性。

•对医生进行更好的教育，让他们开具和演示自行服用肾上腺素治疗食物和昆虫蜇伤过敏。

•对急救人员进行更多培训，以正确识别和治疗anaphylaxis。

•有必要为anaphylaxis患者、家属和护理人员提供更适当的培训和文献。

十、未满足的需求和研究

•研究证明了儿童和成人anaphylaxis的最早体征和症状，并将症状与更严重anaphylaxis的进展联系起来。

•早期与后期使用肾上腺素的结果研究。

•关于非专业人员何时应使用肾上腺素治疗anaphylaxis的更好数据。

•鉴定更好、更可靠的anaphylaxis生物标志物。

•关于在遗传、分子、细胞和临床水平上引起anaphylaxis的免疫和非免疫机制的研究。

•确定与人类anaphylaxis更相关的anaphylaxis动物模型。

•关于何时以及是否应使用H1和/或H2抗组胺药、皮质类固醇和其他药物治疗anaphylaxis的其他信息。

•双相与单相anaphylaxis的病因研究。

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