肝血管瘤科普文章：第三期 巨大肝血管瘤病例分享-2

刘笑雷 中日友好医院

大部分肝血管瘤患者，因瘤体体积较小，不需要手术治疗，目前对于血管瘤的手术指征还缺乏统一的标准。我们在为血管瘤患者制定治疗方案时，主要考虑三方面的因素：第一，血管瘤的大小；第二，血管瘤的位置；第三，患者的年龄。如果血管瘤患者的年纪较轻，且瘤体直径已经偏大，还是建议积极手术切除，因为在之前的文章中我已经分享过我们的研究结论：血管瘤的生长速度和年龄有关。因此，年轻患者的手术策略应该更积极。本篇文章为大家分享我们近期手术成功切除的1例起源于肝尾状叶的巨大血管瘤病例。

患者女性，35岁，新冠疫情前发现肝血管瘤，位于肝尾状叶的尾状突，大小约5cm，因疫情原因多年未做体检，疫情后体检时发现肝多发血管瘤，最大血管瘤体积明显增大，最大直径约12cm，并沿下腔静脉前壁向头侧生长，挤压、包裹肝右静脉及前裂静脉。该患者的现实情况与我们之前的研究结论相吻合，即年轻患者有更大的可能出现较快速度的瘤体生长。

图1 术前增强CT显示右肝巨大血管瘤，直径约12cm，起源于尾状突，沿下腔静脉前壁向头侧生长

根据既往在巨大肝血管瘤领域的丰富手术经验，术前我们对患者的肝脏瘤体、血管及胆管系统进行了充分的影像学评估，并总结出该患者手术中应特殊注意的情况：1.右肝动脉在胆囊动脉发出部位，分出一支较细的左内叶动脉（虽然手术不涉及此部位，但应注意）；2.右肝动脉走行较长，易于解剖；3.门静脉右支仅有主干，走行较长，易于解剖；4.右后叶胆管汇入左肝管；5.第二肝门处脐裂静脉先与肝左静脉汇合，再与肝中静脉汇合，再与前裂静脉汇合；6.血管瘤挤压肝中静脉及前裂静脉，肝中静脉V、VI段分支无法保留，只需保留IV段分支；7.前裂静脉无法保留，前裂静脉与肝中静脉汇合处是手术要点。

图2 术前影像评估肝脏血管瘤体与肝脏内血管及胆管系统的关系

图3 术前影像评估肝脏血管瘤体与肝脏内血管及胆管系统的关系

由于血管瘤瘤体已完全包裹肝右静脉及前裂静脉根部，血管瘤剥除在技术层面难以实现，即便勉强剥除，剩余的VI段肝组织必然面临因回流障碍导致的淤血坏死，因此右半肝切除成为该患者最佳的手术选择方案。患者同时合并左肝血管瘤，考虑同期切除，因此需详细评估残余左肝体积的大小，以避免术后因剩余肝体积不足，导致肝功能衰竭。术前肝脏影像三维重建显示：左肝体积748cm³，血管瘤体积609 cm³，右肝拟切除的正常肝组织体积542 cm³，拟切除的正常肝组织体积约占全肝正常肝组织的40%，患者体重60公斤，无基础肝脏疾病，剩余左肝体积完全足够。

图4 术前肝脏影像三维重建，显示肝脏体积、血管瘤体与肝脏内血管的关系

通过术前精准地影像分析，我们规划出以下手术要点：一、第二肝门处是手术难点，最后处理，而第三肝门的充分处理，是安全处理第二肝门的前提；二、断肝时的显露处理顺序：肝中静脉 – 右Glisson蒂 – 尾状突，都处理显露清楚后，再走向第二肝门；三、左右肝交界处血管瘤根据情况决定处理时机，剥除时注意保护IV段汇流肝中静脉分支。术中情况与术前预判情况基本一致，手术按预定方案进行，术中发现血管瘤与下腔静脉前壁粘连明显，手术中细致分离将瘤体与下腔静脉完全分离。手术全程7小时，术中出血不足300ml。患者术后恢复非常顺利，无任何手术相关并发症，肝功能恢复非常好，术后10天出院，顺利康复。

肝血管瘤的手术方式有多种，治疗方式的选择应建立在充分、细致的影像学评估技术之上，通过精准地影像学分析，将术中可能遇到的困难提前预判出来，并制定相应的策略规避风险，以保证手术安全完成。血管瘤是一种良性疾病，因此我们在做临床决策时，始终把患者的安全性放在第一位；而术中尽可能的减少失血，是保证患者术后快速康复的关键所在。我们在这例患者的术前手术规划中，充分评估和考虑了手术中的难点，并提前做好了各种预案，这是手术顺利完成、术后患者顺利康复的关键所在。