2022年糖尿病分型诊断中国专家共识

糖尿病作为整体并非单一病因的疾病，是一组由遗传、环境、行为等多因素复杂作用所致，包含多种病因和病理的、高度异质性的临床综合征群体。

目前糖尿病患病率持续增高，患者人数巨大，但能被明确病因分型的仅占少数。

基于此，中国医师协会内分泌代谢科医师分会、国家代谢性疾病临床医学研究中心（长沙）组织专家多次讨论，基于我国的临床实践，结合国内外最新指南和专家意见，形成了《糖尿病分型诊断中国专家共识》，旨在探索及规范糖尿病分型诊断流程，早期识别病因明确的糖尿病个体，推进实现精准治疗。

糖尿病有哪几型？

根据病因，糖尿病分为6种类型：

1型糖尿病（T1DM）

单基因糖尿病

继发性糖尿病

妊娠期糖尿病（GDM）

未定型糖尿病

2型糖尿病（T2DM）

糖尿病的分型诊断依据有哪些？

一、详细的病史采集以及体格检查

收集患者的起病年龄、起病特点、特殊用药史、既往史、家族史以及合并其他器官系统的症状与体征等信息。

体征主要包括患者面容、体型、皮肤表现、脂肪分布、性腺发育及视力、听力等。

（上述内容对糖尿病的分型诊断具有重要的提示价值，临床医师应详细询问并综合分析）

二、辅助检查

（一）胰岛β细胞功能

血清 C 肽是临床评价胰岛 β 细胞功能的主要指标，为区分糖尿病类型的重要参考。在临床工作中，可用空腹C肽和随机C肽代替。

刺激后C肽＜200 pmol/L 提示胰岛功能较差；

刺激后C肽＜600 pmol/L 提示胰岛功能受损，应警惕T1DM或影响胰岛发育及分泌的单基因糖尿病可能；

刺激后C肽≥600 pmol/L提示胰岛功能尚可，诊断T2DM可能性大。

采用C肽评估胰岛功能需注意：

1.血糖水平对C肽有较大影响，一般应将血糖控制在5~10 mmol/L进行C肽检测；过低或过高血糖均会抑制内源性胰岛素分泌，导致C肽测值偏低而低估患者胰岛功能。

2.C肽≥600 pmol/L或＜80 pmol/L时结果重复性较好，作为分型诊断的可靠性较高。

3.C肽水平可随病程进展变化，应注意随访，勿按单次C肽结果对胰岛功能下定论，必要时可重复检测。

（二）胰岛自身抗体

胰岛自身抗体是反映胰岛β细胞遭受自身免疫攻击的关键指标。常见的胰岛自身抗体包括谷氨酸脱羧酶抗体（GADA）、胰岛素自身抗体（IAA）、胰岛细胞抗原2抗体（IA-2A）和锌转运体8抗体（ZnT8A），多用于诊断自身免疫性T1DM。在已知胰岛自身抗体中，GADA敏感性最高，建议将其作为糖尿病免疫分型诊断的首选指标。

推荐有条件的医疗单位应对所有糖尿病患者筛查GADA。对于条件有限者，至少应在疑诊T1DM患者中筛查抗体。若GADA阴性，应加测IA-2A和ZnT8A；如3个常见胰岛自身抗体均阴性，而临床表型仍疑似T1DM，有条件者可行胰岛抗原特异性T细胞检测及人类白细胞抗原（HLA）易感基因检测辅助分型。

胰岛自身抗体种类及检测方法繁多，常见的胰岛自身抗体检测方法见下表。

（三）基因检测

遗传因素在糖尿病发病中起着重要作用。T1DM和T2DM均为多基因遗传糖尿病。研究发现，T1DM的遗传度（遗传因素在疾病发生中所起作用的程度）为74%，而T2DM则为44%。

迄今已鉴定出60余个T1DM易感基因位点，其中HLA-Ⅱ类基因是主效基因，对疑诊T1DM且胰岛自身抗体阴性患者，有条件的医疗机构可进行HLA易感基因分型以帮助诊断。单基因糖尿病是由单一基因突变所致胰岛β细胞功能障碍或胰岛素作用缺陷而引起，建议对疑诊单基因糖尿病者进行一代测序和二代测序的基因检测。一代测序是测序的金标准，亦称Sanger测序，二代测序技术（NGS）能对几十万到几百万条DNA分子并行序列测定，目前 NGS 已广泛应用于各种遗传病检测。

常用基因检测技术的比较见下表。

（注：基因检测结果阴性，可基本排除已知致病基因突变的可能性；但大量未知致病基因的存在及疾病的外显率不全是正确分型的挑战，建议对疑诊患者定期随访，条件允许应开展家系验证和功能试验，为诊断分型积累证据。）

（四）其他指标

1.血清胰岛素：血清胰岛素的空腹水平升高可以反映胰岛素抵抗；结合病史、症状体征及血糖水平有助于胰岛素抵抗程度的判定。

2.糖化血红蛋白（HbA1c）：是评估血糖控制的金标准。对糖尿病分型的价值主要用于暴发性T1DM的识别。发病时HbA1c＜8.7%是暴发性T1DM的必备诊断条件之一。值得注意的是，HbA1c检测需在采用标准化检测方法且有严格质量控制的医疗机构进行。

3.其他相关指标：血、尿淀粉酶有助于胰源性糖尿病的鉴别；低水平超敏C反应蛋白注意HNF1A-青少年发病的成人型糖尿病（MODY）；乳酸检测有助于线粒体糖尿病的鉴别；抗核抗体等其他自身抗体检测有助于B型胰岛素抵抗的鉴别；眼底检查、电测听、声阻抗、肌电图检测，对Wolfram综合征、线粒体糖尿病、神经系统遗传病等继发性糖尿病有重要提示作用；需结合病史和体格检查进行相应的检测。

糖尿病分型具体诊断流程

一、明确是否为NDM、GDM、暴发性T1DM和继发性糖尿病

通过采集病史（起病年龄、用药情况、既往史、提示性临床特征等）、体格检查、基本检验（血糖、HbA1c及C肽）等，可明确糖尿病的分型。

（1）根据患者的起病年龄、妊娠情况和血糖值，基本可明确NDM和GDM。

（2）根据患者突发高血糖，起病伴酮症或酮症酸中毒，结合实验室检查（血糖、HbA1c、C肽），符合暴发性T1DM标准者可明确诊断。

（3）根据特殊用药史、已知原发基础疾病所致糖尿病或免疫综合征，伴遗传综合征等，需考虑为继发性糖尿病。

二、明确是否为自身免疫性T1DM

对于临床疑诊 T1DM，有如下表现之一者应先根据GADA检测结果判断分型：

（1）起病年龄＜20岁；

（2）以酮症或酮症酸中毒起病；

（3）起病时“三多一少”症状明显；

（4）起病前体型非肥胖；

（5）病程1年内刺激后C肽＜600pmol/L；

（6）需要胰岛素治疗＞6个月。如GADA阳性，可诊断为自身免疫性T1DM；如GADA阴性，应加测IA-2A和ZnT8A以提高诊断率；若IA-2A和（或）ZnT8A阳性，可诊断为自身免疫性T1DM。

对于胰岛抗体阳性的自身免疫性 T1DM患者：

（1）起病后一直依赖胰岛素治疗可判定为经典性T1DM亚型；

（2）起病年龄≥18岁、起病半年内不依赖胰岛素治疗者判定为LADA亚型；

（3）＜18岁起病的青少年，起病半年内不依赖胰岛素治疗者则判定为LADY亚型。

三、明确是否为特发性T1DM

对于3个胰岛自身抗体均阴性、临床上仍高度疑诊T1DM患者，可考虑特发性T1DM的诊断。

对于起病＜20岁+胰岛自身抗体阴性者，或起病在20～30岁+胰岛自身抗体阴性+起病时非肥胖者，应开展基因检测，以排查单基因糖尿病。如基因检测阴性，且随访中C肽处于较低水平或C肽快速下降，则考虑诊断为特发性T1DM。

四、明确是否为单基因糖尿病

单基因糖尿病种类繁多，迄今已知70余个基因与单基因糖尿病发生有关。在临床实践中，应结合各个单基因糖尿病的临床征象和发病机制，针对性开展相关基因检测，以排查单基因糖尿病。

建议对具有以下特征之一者进行基因筛查：

（1）6月龄前发病；

（2）起病＜20 岁+胰岛自身抗体阴性；

（3）起病在20～30岁+胰岛自身抗体阴性+非肥胖；

（4）持续轻度升高的空腹血糖和HbA1c；

（5）新生儿期有高胰岛素性低血糖症；

（6）母系遗传，伴听力受损、视神经萎缩或骨骼肌表现等；

（7）与肥胖程度不符合的显著黑棘皮表现，有严重胰岛素抵抗；

（8）合并先天性心脏病、胃肠道缺陷、脑畸形、视力听力异常、智力发育迟缓、生长发育障碍、严重腹泻、肾发育异常或其他自身免疫病等可疑与基因突变相关者。

基因检测明确存在突变且有致病性时，可诊断为单基因糖尿病；如果为意义不明的突变则诊断为未定型糖尿病。对于基因检测阴性者，需要持续随访胰岛自身抗体和C肽变化，根据具体情况分型：若患者C肽水平低，长期依赖胰岛素治疗，可诊断为特发性T1DM；否则诊断为T2DM。

单基因糖尿病筛查流程见下图。

糖尿病的病因分型诊断是精准治疗的前提。随着科学技术进步及临床医学水平持续提高，从病因认识角度前瞻，糖尿病的分型可预期将超越现有的分型模式，提供给临床医师更精细的分型策略、更便捷的分型诊断工具。

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2022《糖尿病分型诊断中国专家共识》