儿童肺炎支原体肺炎诊疗指南(2023 年版）

儿童肺炎支原体肺炎诊疗指南(2023 年版）

一、概况

感染患者多数为轻症病例，少数为重症病例，轻症和大多数重症病例病情可完全控制，预后良好。个别重症病例(1-10%) 可能遗留后遗症，如支气管扩张、肺不张、闭塞性细支气管炎／闭塞性支气管炎等。

二、诊治要点

强调”两早“:

1）早期诊断和治疗，避免发展为重症；

2) 早期识别和早期有效治疗重症病例，避免病情迁延和遗留后遗症。

强调合理治疗：

(1) 对大环内酷类药物敏感或者治疗反应良好者，应首先选择大环内酷类药物；

(2) 对大环内酷类药物治疗无反应、明确存在耐药以及病情重者，应及早选用其他种类抗肺炎支原体的抗菌药物；

(3) 合理使用糖皮质激素，不应过度、过早、过晚应用，初始剂量应恰当；

(4) 合理应用支气管镜治疗。

强调分层精准治疗：

轻症者无需住院治疗，能口服者，尽可能居家口服，避免过度门诊静脉治疗；

随时观察病情变化，及早识别重症病例，并收住院，应采取联合治疗方案，不强调单一治疗的重要性；

对于重症中有后遗症发生风险者，应优先安排住院，需每日评价治疗的有效性，防止后遗症发生。

三、早期诊断

推荐咽拭子核酸检测：对于可疑肺炎支原体感染者，应及早进行咽拭子（规范取样） DNA 或RNA 检测，以指导早期诊断和治疗。

血清抗体IgM 检测：可作为诊断依据，不适用于早期病例（病程5-7 天内）的诊断。

胶体金法检测：可作为门诊早期筛查依据，但敏感性不足。

四、抗肺炎支原体药物的应用

对于明确肺炎支原体感染或高度疑似病例（结合流行病学史、发病年龄、咳嗽性质、血常规和C反应蛋白等经验判断），应及时进行抗肺炎支原体治疗。

（一）大环内酣类药物

大环内酷类抗菌药物为肺炎支原体肺炎的首选治疗，包括阿奇霉素、克拉霉素、红霉素、罗红霉素和乙酰吉他霉素，使用时注意不良反应监测，建议高风险和心脏疾病监测心电图。

阿奇霉素用法：轻症可予10mg/ (kg. d) , qd, 口服或静脉滴注，疗程3 天，必要时可延长至5 天；轻症也可第一日10mg/ (kg. d), qd, 之后5mg/ (kg. d) , 连用4天。重症推荐阿奇霉素静点，10mg/ (kg. d). qd, 一般连用7d 左右，重中之重的病例可延长至10d, 间隔3-4d 后开始第2个疗程，总程依据病情而定，多为2-3 个疗程。

由静脉转换为口服给药的时机为患儿病情减轻、临床症状改善、体温正常时。对婴幼儿，阿奇霉素的使用尤其是静脉制剂要慎重。

克拉霉素用法： 10-15mg/ (kg. d) , 疗程一般为10d 左右。

乙酰吉他霉素用法： 25-50mg/ (kg. d) , 疗程一般为10-14d 。

红霉素用法：多为30-45mg/ (kg. d) , 疗程10-14d 。

罗红霉素用法：多为5-10mg/ (kg. d) , 疗程10-14d 。大环内酷类抗菌药物治疗后72h, 根据体温、咳嗽，必要时影像学等评价药物疗效。

（二）新型四环素类药物

1. 大环内酷类抗菌素治疗72 小时无效者；

2. 8 岁以上患儿；

3. 明确对大环内酣类抗菌药物耐药者。

多西环素和米诺环素在推荐疗程以及治疗剂量下，尚未显示会引起牙齿永久性染色。8 岁以下患儿使用时，需家长知情同意。

多西环素推荐剂量为2mg/ (kg. 次），每12 小时一次，口服或静脉给药。米诺环素推荐剂量为首剂4mg/kg (不超过200mg), 间隔12小时后应用维持量2mg/ (kg. 次），每12 小时一次（每次不超过100mg), 口服给药。一般疗程为10 天。不良反应为光敏反应、胃肠递不良反应等，使用时应避免日晒。多西环素服用时应与奶同服等。

（三）氟喹诺酮类药物

1. 静脉制剂用于重症住院病例的治疗，尤其是合并塑形性支气管炎或坏死性肺炎者；

2. 口服制剂用于明确对大环内酷类抗菌药物耐药、骨骼发育相对成熟的青少年。对于18 岁以下儿童，需签署知情同意书。

国内外文献以及临床使用经验显示， 14 天以内短期使用尚未显示对儿童软骨发育的影响。左氧氟沙星推荐剂量为8-10mg/ (kg. 次），每12 小时一次(6 个月-5 岁儿童）；8-10mg/ (kg. 次），每24 小时一次(5 岁-16 岁儿童），口服或静脉给药。莫西沙星推荐剂量为10mg/ (kg. 次），每24 小时一次，静脉给药，一般疗程为7-14 天。

五、大环内酷类抗生素治疗无反应肺炎的处理

应考虑因素如下：

(1) 是否为肺炎支原体肺炎；

(2) 有无混合感染；

(3) 是否有基础疾病或合并症，包括过敏体质出现的药物热；

(4) 是否符合重症标准，若符合，除更换抗生素外，需要加用糖皮质激素，符合指征者进行支气管镜治疗。

六、糖皮质激素应用建议

强调糖皮质激素的规范适度使用：轻症者不推荐，以避免滥用，介于轻重症之间可根据病情酌情使用；同时也应避免应用过晚或者初始使用剂量不足或减量过快造成临床恢复的延迟。

使用时机：重症患儿在疾病达到高峰时，多在发热5天左右应用最佳，过早使用不利于肺炎支原体清除，过晚使用可延长病程，增加后遗症风险。

初始剂量选择：一般选择甲泼尼龙，初始剂量多选择为2mg/ (kg. d) , 若患儿表现为整叶高密度均匀一致实变或C 反应蛋白超过100mg/L 者（正常范围0-8mg/L, 除外混合细菌感染），建议初始剂量至少4-6mg/ (kg. d) (不推荐从2mg/kg. d) 开始根据体温逐渐增加剂量的使用方式，以避免错失最佳治疗窗口期，增加后遗症风险。并及时联用支气管镜介入等其他治疗措施。若糖皮质激素治疗24 小时体温下降不明显，应除外混合感染、合并胸腔积液等并发症、诊断有误等，考虑为肺炎支原体感染引起机体过度炎症反应时，可增加剂量至8-l0mg/(kg.d), 甚至更高，个别有严重肺外表现，或白蛋白明显降低、铁蛋白明显升高者，可根据病情，选择使用10-20mg/ (kg. d) 冲击治疗1-3d, 用糖皮质激素治疗时，应每日评价病情，根据病情情况调整。

减量原则和疗程：应用大剂量激素治疗后，体温正常、炎性指标和影像学好转后，迅速减为加g/ (kg. d) , 并逐渐减量，减量过快或者过早停药可引起反复。在激素使用过程中或者减量后反复发热者，要排除混合感染、合并并发症等。

若起始剂量为2mg/ (kg. d) 能控制病情者，疗程3-7 天左右。合并有塑形性支气管炎或坏死性肺炎者，疗程2-3 周。

七、支气管镜治疗建议

并非所有肺实变都需使用支气管镜治疗，对于密度不一致肺实变（实变区域有正常肺组织显示）或伴明显的支气管充气征者，应用抗菌药物以及糖皮质激素常可控制气道粘液高分泌。

对于重症病例：

(1) 出现2/3 以上肺叶存在高密度均一实变者；

(2) 影像学提示支气管－细支气管炎型，临床有呼吸困难表现者，支气管镜介入治疗能及时清除阻塞在气递的粘液栓，甚至塑形分泌物，控制症状，减少后遗症发生。

支气管镜在5-7 天内进行为佳。介于轻重者之间，若临床出现气递阻塞可酌情使用。支气管镜术的次数应根据综合治疗

后气道堵塞情况决定，重症可重复1-3 次，间隔至少3 天，塑形性支气管炎或者机体情况不佳，应在基础麻醉或全麻下进行。塑形性支气管炎患者和预测存在粘膜坏死者，应小心操作，术后避免激烈咳嗽，防止气胸等并发症。

八、抗凝药物治疗建议

预防时机：出现2/3 以上肺叶实变， D-二聚体明显升高者，预测有肺栓塞可能，可应用抗凝治疗，并积极观察诊断肺栓塞，若无确切肺栓塞，疗程1-2 周视病情而定。

治疗时机：确定肺栓塞和/或肺外栓塞者；高度可疑肺栓塞（临床表现、影像学和D- 二聚体检查，影像学未发现栓子或者不能进行CTA 检查者），疗程至少1 个月，总疗程根据病情而定。

九、混合感染判断和治疗

肺炎支原体可混合病毒、细菌，个别可混合真菌感染，导致病情加重。治疗效果不佳或者加重时应考虑混合感染可能，尤其是病程超过10天，应及时进行病原学检查。

若C反应蛋白升高，病程不超过10天，混合细菌感染可能性小，主要为过度炎症反应，如高度怀疑或已明确肺炎支原体肺炎合并肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌感染，且耐药的可能性较低，可联合应用第2 、3 代头袍类抗菌药物，不推荐常规联合限制使用的抗菌药物，混合革兰阴性菌感染多见于免疫功能缺陷者或重症肺炎支原体肺炎的后期。

抗细菌治疗方案应参考儿童社区获得性肺炎、医院获得性肺炎规范和指南。当所使用的抗肺炎支原体药物对混合感染的细菌也敏感时，不建议额外再加用其他抗菌药物。

合并腺病毒者，可应用静脉注射免疫球蛋白治疗，是否应用西多福韦，需根据药物可及性、免疫功能状态以及病情决定。合并流感时，可应用抗流感药物。混合鼻病毒和呼吸道合胞病毒等感染时，可对症治疗。

十、病程5天内对重症的识别和预测

(1) 起病即持续高热，对大环内酷类抗生素治疗48-72小时无反应者；

(2) 肺部出现高密度实变，出现时间越早病情越重，如3 天出现者较5 天出现者重；

(3) C 反应蛋白升高超过40mg/L (正常范围0-8mg/L), 出现越早病情越重；乳酸脱氢酶显著升高的意义同C 反应蛋白，大于360u/L 应注意；

(4) 出现喘息，呼吸增快或呼吸困难者；

(5) 高热持续5 天，但肺部未出现实变，高度怀疑或者存在细支气管炎征象者；

(6) 病情在24 小时进展，表现高热不退，影像学加重；

(7) 严重过敏疾病、具有原发免疫缺陷病线索、放化疗药物使用、遗传代谢性疾病等；

符合(1)-(6) 任何一条，提示病情较重， (7) 条可能发展为重症。

十一、容易发生后遗症的高危人群识别

同上，整叶肺实变或者超过一个肺叶实变，无论实变大小，若C 反应蛋白超过100mg/L, 或者合并塑型性支气管炎，坏死性肺炎、肺栓塞者为高危人群。