腹主动脉瘤开放手术及腔内修复术并发症分析

腹主动脉瘤是血管外科十分常见的疾病之一，其主要治疗方式包括传统开放手术（open repair，OR）及腔内修复术（endovascular aortic repair，EVAR）。两种术式都有非常确切的治疗效果，因此在全球范围内被广泛应用，但无论是OR还是EVAR，都可能出现一些并发症。

一、OR的常见并发症及处理

腹主动脉瘤切除并人工血管置换是腹主动脉瘤最传统的治疗方法，自1966年首次使用该方法治疗腹主动脉瘤至今，已有接近60年的时间。虽然近30年来，EVAR的广泛使用使OR实施的比例有所下降，但临床研究证明OR的远期效果更好，并发症发生更少，二次干预率也更低。因此，对于年龄小于65岁且一般情况较好的患者，OR仍是安全有效且确切的治疗方法。OR常见并发症及处理如下。

01 吻合口动脉瘤

吻合口动脉瘤形成是腹主动脉切除并人工血管置换术后严重的并发症之一，文献报道的发生率差异很大，为0.5%~15%。根据形成机制不同，吻合口动脉瘤可分为真性动脉瘤和假性动脉瘤。真性动脉瘤主要由吻合口附近的主动脉持续扩张所致，而假性动脉瘤是因吻合口部分裂开导致血液外渗到周围组织间隙，逐渐被周围纤维组织包裹而形成。造成吻合口假性动脉瘤的原因分为感染性和非感染性两种，其中感染性假性动脉瘤是由于感染侵蚀吻合口造成吻合口破裂而形成，而非感染性假性动脉瘤则可能与人工血管张力过大、吻合口动脉粥样硬化及大动脉炎活动等因素相关，也可能与吻合口缝线松脱或断裂有关。

吻合口动脉瘤形成隐匿，早期常无明显临床表现而在随访检查时发现。一旦发现吻合口假性动脉瘤，则需要尽早处理。这是因为其破裂风险极高，如未经治疗，破裂率可达15%~61%。吻合口动脉瘤在以往常通过OR来处理，尤其是近端吻合口动脉瘤，但因涉及肾动脉上方阻断，不但术中主动脉暴露难度较大，还会增加肾脏缺血风险。近年来随着腔内技术的进步，腔内修复联合内脏动脉重建已成为治疗近端吻合口动脉瘤的主要方式。平行支架技术、分支支架技术及开窗技术等，均被证明是安全有效的治疗方式。此外，对于一些特殊病例，也可以使用复合手术的方式进行治疗，如支架联合OR肾动脉重建，或支架联合自体肾移植等。

02 移植物闭塞

OR治疗腹主动脉瘤后移植物闭塞并不多见，其形成原因大多与手术操作相关，如阻断钳损伤髂动脉诱发夹层、吻合口吻合过窄、裁剪的人工血管过长迂曲、主动脉阻断期间肝素用量不足等。术中监测活化凝血时间可有效避免肝素用量不足所致的移植物血栓形成。除术中技术原因外，患者合并人工血管吻合口远端动脉狭窄性病变也是导致移植物闭塞的原因。有时患者因移植物闭塞后侧支循环建立与代偿，并无明显下肢缺血表现；但在少数情况下，移植物短期迅速形成血栓则可造成急性下肢缺血。对于合并急性下肢缺血的病例，应立即手术取出血栓，以恢复下肢血流通畅，同时寻找导致闭塞的原因并予以治疗。

03 移植物感染

腹主动脉瘤术后移植物感染是相对罕见但严重的并发症，其发生率在0.5%~1%，但诊断30 d内移植物感染相关死亡为10%~25%，诊断后1年内的全因死亡率高达20%~55%。移植物感染的感染源可能是术中操作污染，但更常见的来源为腹腔相关感染累及移植物，如阑尾穿孔、肾脓肿破裂及主动脉肠瘘等。移植物术后早期感染多为术中污染所致，临床上可表现为腹痛、腹胀、吻合口出血、手术切口感染等。与早期感染不同，远期感染临床表现以全身性症状为主，如发热、腹痛、消化道出血或主动脉肠瘘形成。

金黄色葡萄球菌曾经是移植物感染最常见的致病菌，但近年研究发现凝固酶阴性葡萄球菌更为常见。如患者合并肠瘘，肠道细菌如厌氧菌、真菌、肺炎克雷伯菌、沙门菌等也是重要的致病源。移植物感染的治疗大致分为两个阶段，首先为静脉抗感染阶段使用广谱抗生素并进行细菌培养，后续根据培养结果及时更改抗生素使用方案。初始经验性抗生素方案应使用涵盖抗革兰阳性菌和革兰阴性菌的抗生素，其中革兰阳性菌抗生素应覆盖耐甲氧西林金黄色葡萄球菌，如达托霉素、万古霉素或利奈唑胺等；用于革兰阴性菌的抗生素应使用抗假单胞菌的β-内酰胺类抗生素，如患者对青霉素过敏，也可使用喹诺酮类药物替代。

使用敏感的抗生素仅是主动脉移植物感染的治疗基础，抗生素应用后应尽量与手术清创结合，对于无法耐受手术的特定患者，单纯应用抗生素也有可能获得远期生存。基于上述观点，在充分抗感染前提下，应彻底清创并移除感染的人工血管，并进行动脉重建。动脉重建移植物可使用利福平浸泡的人工血管、冷冻保存异体动脉或自体静脉。相比于解剖外旁路，原位血管重建远期效果更好。因此有学者提出，对于主动脉移植物感染，在不合并肠瘘的情况下，建议使用原位血管重建。但如患者感染情况非常严重或合并肠瘘，手术缝扎残端后进行解剖外旁路移植也是一种安全有效的治疗方式。

04 切口疝

采用腹正中切口的手术，切口疝发生率约为12.8%。研究表明，OR治疗腹主动脉瘤的切口疝发生率更高，为11.3%~37.2%。导致腹主动脉瘤患者切口疝发生率增加的因素可能包括吸烟、肥胖、慢性肾功能不全及既往腹部手术史等。切口疝一旦发生，便有扩张的趋势，建议尽早手术治疗。此外，在对腹主动脉瘤进行OR时，应针对存在高危因素（如肥胖）的患者采取预防性措施，例如避免使用可吸收缝合线、使用长度超过切口长度4倍的缝线以及预防性使用补片等，以减少切口疝的发生。

二、EVAR常见并发症及处理

EVAR常见并发症大致可分为支架相关并发症、系统性并发症和入路血管相关并发症。支架相关并发症包括内漏、支架闭塞、支架移位及支架感染等。系统性并发症包括手术麻醉操作诱发的内科并发症，如心肌梗死、脑卒中、肾功能不全及呼吸功能衰竭等，还包括因支架覆盖或栓塞内脏分支血管导致的内脏缺血性并发症，如盆腔缺血、内脏缺血及脊髓缺血等。入路血管相关并发症为手术穿刺诱导的相关并发症，包括穿刺血管出血、穿刺血管感染及穿刺血管假性动脉瘤等。

01 内漏

内漏是指EVAR后从各种途径持续有血液灌注瘤腔的现象，是EVAR术后最常见的并发症，文献报道发生率高达15%~30%。笔者单位2013~2022年共施行EVAR 819例，术后即时内漏发生率为23.8%。根据内漏来源不同，可将其分为5型，不同类型内漏处理方式并不完全相同。

1.Ⅰ型内漏

Ⅰ型内漏指血液持续从移植物的近端或远端与动脉壁之间的缝隙流入瘤腔内，形成的主要原因是支架与血管壁贴合欠佳，从近心端来源为Ⅰa型内漏，远心端来源为Ⅰb型内漏。导致Ⅰa型内漏的危险因素包括不良瘤颈形态、瘤颈血栓及烟囱支架的应用等，而Ⅰb型内漏则与髂动脉形态不良或使用“喇叭腿”支架相关。文献报道Ⅰ型内漏发生率为3%~9%，Ⅰa型内漏与Ⅰb型内漏的发生率大致相当。Ⅰ型内漏大部分在术中出现，也可在术后随访中检查发现。对于术中出现的即时Ⅰ型内漏，若量大应立即处理；如果量很少，则可随访观察，绝大部分在随访1~3个月时消失。对于随访期间新发现的Ⅰ型内漏，自行缓解率可达90%以上，因此可进行短时间随访，为6个月左右。由于Ⅰ型内漏是导致EVAR术后瘤体破裂的重要原因，因此如果内漏超过半年以上仍持续存在时，建议行积极手术干预。

Ⅰ型内漏的腔内处理关键是加强近远端锚定区的封闭，彻底隔绝瘤腔的血液灌注。Ⅰa型内漏治疗方式包括球囊扩张、近端Cuff支架植入、烟囱或开窗支架重建肾动脉并延长近端锚定区等。此外，近几年来也有多款新型腔内器具问世，同样在Ⅰa型内漏的治疗中起到很好的效果，如通过多角度铆钉支架与血管壁来有效解决Ⅰa 型内漏的Heli-FX EndoAnchors（美国Medtronic公司）和Nellix血管内动脉瘤封闭系统（美国Endologix公司）。Ⅰb型内漏的处理相对更简单，可采用球囊扩张远端锚定区或延长髂支支架增加锚定长度。无论Ⅰa型还是Ⅰb型内漏的处理，在上述处理方法基础上还可以辅助瘤腔内植入弹簧圈或注射生物蛋白胶，以促进瘤腔内血栓形成。对经过上述处理仍有瘤体增大的Ⅰ型内漏，则可以使用OR或复合手术来治疗。

2.Ⅱ型内漏

Ⅱ型内漏又称为“反流性”内漏，指持续性血流通过侧支血管反流进入瘤腔，是最常见的内漏类型，发生率为8%~10%，最常见的来源血管为肠系膜下动脉和腰动脉。对Ⅱ型内漏是否需要积极干预目前尚存争议，因为大多可在术后6个月内自愈。但从另一个角度而言，对于Ⅱ型内漏持续时间超过6个月的病例，55%会出现瘤腔增大的情况。因此，目前比较公认的观点为当瘤体直径扩张超过10 mm时，建议手术干预。常用的干预方式有以下几种：一是使用微导管通过髂内动脉或肠系膜上动脉“超选”入内漏分支血管处注入微钢圈进行栓塞；二是“超选”进入瘤腔内植入弹簧圈或注入纤维蛋白胶进行栓塞；其他方式还包括使用腹腔镜或OR结扎反流血管等。

3.Ⅲ型内漏

Ⅲ型内漏是指因覆膜支架结构故障或覆膜支架各部分连接处脱节导致血流进入瘤腔，发生率为3%~4.5%。Ⅲ型内漏导致瘤体破裂风险较高，因此建议积极干预，首选的干预手段为腔内治疗，主要通过在内漏处植入新支架达到消除内漏的目的。此外，植入主髂单臂型覆膜支架联合股-股动脉人工血管旁路也是一种远期效果不错的治疗方式。

4.Ⅳ型内漏

Ⅳ型内漏是血流通过覆膜支架的网眼渗入瘤腔内，发生率为0.3%~3%，因通常呈自限性，一般情况下无需特殊处理。当然，如果Ⅳ型内漏量很大的话，还是需要通过植入新的覆膜支架来消除。

5.Ⅴ型内漏

Ⅴ型内漏是指主动脉瘤腔内压力持续性存在，致主动脉瘤腔扩大却无明显造影剂渗漏的情况，发生率约6%。Ⅴ型内漏的具体发生机制尚不明确，潜在机制包括移植物孔隙度增加导致的血液渗出和血栓及组织降解导致的囊内容物积累等。对于该型内漏的治疗，目前学界尚存在争议。Ⅴ型内漏可以先暂时观察，但内漏致瘤囊直径增加超过1 cm时，则建议进行手术干预。手术方式包括在原主体支架内再次植入新的支架、使用Cuff支架或将髂支支架延长进远端锚定区；上述措施效果不好时，也可以通过OR来解决。

02 髂支闭塞

EVAR术后髂支闭塞通常发生在支架植入术后6个月内，多数患者表现为慢性缺血症状甚至无缺血症状发生，约1/3表现为急性下肢缺血。文献报道髂支闭塞发生率为4.7%~7.2%，笔者单位2013~2022年施行EVAR的819例腹主动脉瘤患者中，术后18例发生髂支闭塞，闭塞率为2.2%。髂支闭塞的主要原因为各种因素导致的远端流出道血流受限，致支架内血栓形成，如支架扭曲打折、髂支受压、支架远端动脉纤细狭窄（髂外动脉≤6 mm，远端主动脉≤20 mm），或髂外动脉严重钙化等。对于有急性缺血的髂支闭塞病例，可通过切开取栓、机械血栓清除及置管溶栓的方式恢复血流通畅。一旦血运恢复，必须寻找导致髂支闭塞的原因，纠正各种导致闭塞的解剖形态或支架形态异常。对于慢性缺血的患者，可根据临床症状的严重程度和患者的诉求决定治疗方式，股-股动脉人工血管旁路是一种安全有效的治疗方式。

03 支架移位

支架由原始位置移动超过5~10 mm时被定义为支架移位，发生率为1%~10%。支架移位会导致瘤腔内血液再灌注，从而增加瘤体破裂的风险。支架移位是一种远期并发症，随着时间的增加，支架移位的发生风险也会持续增加。导致支架移位的危险因素包括主动脉退行性变、支架直径选择不合适、瘤体持续增大并向瘤颈延伸和主动脉扭曲等。支架移位的治疗原则与Ⅰ型内漏处理方式相同，绝大多数可通过腔内方式治疗，即在主体支架近端植入1枚Cuff；对于极少数病例，则需要进行OR干预。

04 支架感染

EVAR术后支架感染病因、临床表现及处理原则与OR后人工血管感染基本相同。不过，腔内时代的到来使更多高龄或一般情况欠佳的患者得到了治疗机会，因此相比于OR患者，EVAR术后感染的患者一般情况会更差，也更难以耐受感染打击，后续手术干预处理更为棘手。正因如此，EVAR术后感染导致的相关死亡风险比OR患者更高，治疗预后更差。针对完全无法耐受手术的患者，可暂时采用微创方式进行治疗，如暂时性支架植入及长期口服抗生素控制感染等。EVAR后支架感染的病例，基本都是先使用抗生素控制发热，然后尽快施行OR。OR分为两部分，第一部分是先进行腋-双股动脉人工血管旁路移植术，完成后用抗菌薄膜覆盖三个切口；第二部分是采用正中切口开腹，将感染的支架完全取出，之后用2-0无创伤缝线将腹主动脉残端和双髂动脉残端进行缝合，最后用碘伏原液反复浸泡创口20 min。

05 缺血性并发症

EVAR术后常见缺血性并发症包括下肢缺血、内脏缺血、盆腔缺血及脊髓缺血，发生率约为9%。EVAR术后缺血并发症的发生原因为附壁血栓脱落栓塞分支血管、操作过程中入路血管夹层形成、支架因各种原因导致闭塞或支架内血栓形成、主动脉支架覆盖分支动脉或栓塞分支动脉等。

下肢动脉缺血机制及处理已在髂支闭塞部分阐述。EVAR术后常见内脏动脉缺血包括肾动脉缺血及肠道缺血。瘤颈过短、术中支架无意覆盖肾动脉开口是导致肾缺血的原因之一。另外，如瘤颈附近附壁血栓较多，植入支架或后扩支架过程中血栓进入肾动脉造成栓塞也会导致肾动脉缺血。对于上述情况，术中需立即进行补救性操作，尽可能挽救肾功能，可采用烟囱支架植入的方式进行补救；必要的情况下，也可中转OR进行取栓或施行旁路手术以保持肾脏血供。晚期肾动脉缺血多与分支支架或烟囱支架闭塞相关，常发生在近肾、肾周或肾上腹主动脉瘤需重建肾动脉的EVAR术中。因此，如患者涉及肾动脉重建，术后应密切复查，监测肾动脉血供及肾功能，争取及早发现和处理缺血问题。

EVAR术中因常规会覆盖肠系膜下动脉，因此在肠系膜上动脉本身合并狭窄或侧支循环不佳的情况下，患者也有出现肠缺血的情况，主要受累区域为左半结肠。如果在此基础上肠系膜上动脉出现血运不畅，也会发生广泛的小肠及全结肠坏死。对于术后出现血性腹泻和腹痛患者，应警惕肠缺血可能，尤其是对于合并髂内动脉栓塞的患者。轻度结肠缺血可通过禁食补液保守治疗，但如果患者出现腹膜刺激征及严重感染情况，应进行剖腹手术并切除坏死肠段。

盆腔缺血通常由栓塞单侧或双侧髂内动脉引起，常见临床表现为臀肌跛行、男性勃起功能障碍等。一项纳入2671例患者（2748条髂内动脉）的系统回顾数据显示，栓塞一侧或双侧髂内动脉后，27.9%患者出现臀肌跛行，10.2%的男性出现勃起功能障碍，这两种症状是盆腔缺血最常见的临床表现；此外，栓塞髂内动脉还会存在其他更严重的缺血性并发症，包括缺血性结肠炎（0.63%）、肠缺血坏死（0.49%）、脊髓缺血（0.75%）及盆腔或臀肌坏死（0.51%）等。双侧栓塞出现上述并发症的可能性显著增加，因此目前观点是应尽可能保留至少一侧髂内动脉，常用技术包括复合技术、“喇叭腿”技术、平行支架技术、开窗及分支支架技术。在上述重建策略中，分支支架技术最符合血流动力学，远期效果也最确切。目前有多款商品化分支支架问世，可用于降低髂内动脉栓塞后缺血性并发症的发生率。

单纯EVAR术后极少出现脊髓缺血，但如果EVAR联合胸主动脉支架植入，则术后出现脊髓缺血的风险显著增加。脊髓缺血的高危因素包括年龄＞70岁、左锁骨下动脉闭塞、围术期血压＜70 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）、肾功能不全、既往EVAR史、胸主动脉使用3枚以上支架、急诊手术、髂内动脉闭塞等。脊髓缺血的症状在术后12h内迅速发展，并可能导致截瘫。因此，如果计划覆盖长段胸主动脉（＞200 mm）或EVAR治疗后需要二次处理胸主动脉，建议术前及术后48~72 h进行脑脊液引流，以降低脊髓损伤的风险。

06 入路相关并发症

在血管微创缝合器具上市前，EVAR常规通过股动脉切开建立入路，入路相关并发症发生率为14%~22% 。随着血管缝合器具的应用，穿刺入路不但缩短了手术时间，也显著降低入路并发症的发生。一项荟萃分析显示，经皮血管内主动脉修复和动脉切开术相比，术后血肿、伤口裂开和手术部位感染的发生率显著降低。无论切开还是穿刺，常见入路并发症包括术后出血、血肿形成、感染、神经损伤、假性动脉瘤、动脉狭窄闭塞等。根据具体情况的不同，可选择相应手术方式对入路血管进行处理，如假性动脉瘤需及时切开修补，术后入路狭窄病例可切开内膜剥脱、血管重建或腔内使用球囊扩张等。

三、总结

无论是OR还是EVAR，术后并发症的发生都是不能完全避免的，但并发症的发生增加了患者的经济负担及痛苦。因此，明确并发症的发生原因，尽量避免并认真处理每一例并发症是血管外科医生的职责。对于已出院的患者，我们也必须做到密切随访跟踪，及早发现并处理可能出现的并发症。