直肠神经内分泌肿瘤合并侧方淋巴结转移

近期连续遇到两例直肠神经内分泌肿瘤合并侧方淋巴结转移患者，现将病例分享如下：

病例1：女性，55岁，10月前外院体检，肛门指诊提示距离肛门3cm处可及结节1*0.5cm，质地偏硬。肠镜：距肛缘2cm可见一大小约1.5cm*2.0cm粘膜隆起，表面光滑。行ESD术，术后病理：直肠ESD分化好的神经内分泌肿瘤，G2,核分裂象约2个/10,肿瘤大小约1.2x1.2x1cm,肿瘤位于粘膜肌层至深肌层间，神经束见肿瘤累及。局部基底部固有肌层切缘见肿瘤组织累及。免疫组化：CgA(80%+)，Ki-67(8%阳性)，SSTR2(100%+++)，SSTR5(-)，SYN(100%++)。2023.05. PET双扫：直肠NET ESD术后，综合分析本院 18F-FDG及68Ga-DOTA TATE PET/MR图像：直肠术区局部肿瘤残留可能；左侧盆壁淋巴结转移，SSTR表达阳性，FDG代谢增高。 2023.06.开始善龙30mg治疗至2023.09.，出现腹泻，2023.10盆腔MRI：直肠下段壁略增厚伴强化，请结合内镜，左侧盆壁淋巴结较2023.08稍增大。2023.11:直肠下段壁稍厚。左侧髂内淋巴结肿大。术前肠镜：直肠左前壁距离肛缘3cm见术后瘢痕。2023年12月在全麻下行腹腔镜下直肠低位前切除+左侧侧方淋巴结清扫术。术中探查见淋巴结位于髂内血管远端，大小约3*2cm，包膜完整。

病例2：

患者女，50岁，2023.9 体检外院肠镜示直肠下段近肛缘见2.0大小肿物，质硬。 MR示直肠下段占位；盆腔左侧肿大淋巴结可能。2023.10行直肠肿瘤经肛门切除术，术后病理：直肠上皮源性肿瘤，考虑神经内分泌肿瘤，肿瘤大小1.7*1.5*0.8cm，主要位于黏膜及黏膜下层，小灶累及浅肌层，标本侧切缘及基底切缘均未见肯定肿瘤累及。Ki-67 5%,SSTR2+++，SSTR5++，Syn+，AE1/AE3+。2023.11.13我院petCT：肠NET经肛切除术后，直肠系膜及左侧髂血管旁多发肿大淋巴结，最大者直径约4.2cm，部分内见钙化灶，放射性摄取均异常增高. 1.直肠NET经肛切除术后，直肠系膜及左侧髂血管旁多发淋巴结转移，生长抑素受体高表达。2023年12月行腹腔镜下miles术+左侧侧方淋巴结清扫，术中见淋巴结大小约5*5cm，位于左侧髂内血管近端内侧，和髂内静脉关系紧密，有包膜，膨胀性生长。

神经内分泌肿瘤（NEN）是一组起源于神经内分泌细胞及肽能神经元的异质性肿瘤，可发生于全身多个器官和组织，其中胃肠及胰腺是最常见的发病部位，约占所有神经内分泌肿瘤的 2/3。美国癌症研究 SEER 数据库发病率为 3.56 / 10万，。在我国神经内分泌肿瘤好发部位分别是胰腺（35.1%）、直肠（29.6%）和胃（15.4%）。近年来，直肠 NEN 逐年增加，是所有胃肠道 NET 病例中最常见的部位。发生率是 1.25-1.8/10万，占所有直肠肿瘤的 1-2％，所有 NEN 的 18％和胃肠道 NEN 的 27％。2019 年 WHO 消化系统肿瘤将 NEN 分为分化好的神经内分泌瘤（NET）、分化差的神经内分泌癌（NEC ）。NEN依据增殖活性，进一步分级为 G1、G2 和 G3。

神经内分泌肿瘤是一组异质性肿瘤群体。预后存在明显差异，NET G1 / G2 级患者预后明显优于 NET G3 患者。研究显示无转移、局部转移及远处转移的直肠 NEN 的 10 年生存率分别为 80%、47%及 3%。

直肠 NET大部分为分化好的 NET，超过 85%的直肠 NET 在诊断时为 G1 级且 T 分期为 T1 期，大多数无转移且预后好。肿瘤直径＜1cm 的直肠 NET 的淋巴转移率为 1％-4％，而肿瘤直径＞2cm 的直肠NET 的淋巴转移率明显升高。1-2 cm 的肿瘤有 30％的淋巴结转移风险。

直肠 NET 患者临床表现为出血或排便习惯等症状，但将近一半的患者无症状，在结肠镜检查中偶然发现并诊断。对于小肿瘤（＜1 cm），转移性疾病的风险非常低，2021 中国胃肠胰神经内分泌肿瘤诊治指南及 2021 年美国 NCCN 指南均推荐，小于 1cm 直肠 NET 可选择内镜下或者经肛门局部切除,然而研究证明在小于 1cm 的直肠NET 病灶中，手术切除的病例中有3%的淋巴结转移。因此评估切除病灶之前应进行磁共振分期评估以排除淋巴结转移。对于1-2cm，无淋巴结转移或固有层浸润的直肠 NET，也可进行内镜或经肛切除。而对于直径大于 2cm 的直肠 NET，建议对进行根治性切除并淋巴结清扫。无法切除的晚期直肠 NEN 的治疗选择包括生长抑素类似物，靶向药物治疗，化疗（卡培他滨和替莫唑胺），PRRT，免疫疗法和转移的局部治疗。直肠 NEC 是侵袭性肿瘤，早期可通过手术进行切除，但这部分肿瘤通常在晚期被诊断出来并需要多学科综合治疗。

本文所列举患者均为直肠神经内分泌肿瘤合并侧方淋巴转移患者，该类患者临床非常少见，两例患者petCT无盆腔以外转移，肿瘤局限，故行根治性手术。值得注意的是，术中所见神经内分泌肿瘤淋巴结转移为膨胀性生长，肿瘤虽大但是均有包膜，和周围血管脏器界限较清，易于剥离，这个明显有别于直肠癌合并侧方淋巴结转移的侵润性生长的特性，所以该类患者可结合术前影像结果及术中情况行侧方清扫或淋巴结的剥离手术。