《胸壁肿瘤切除与胸壁重建专家共识（2021版）》于Translational Lung Cancer Research（《肺癌转化研究》，简称TLCR）正式发布。共识集合了全球85位专家，针对罕见肿瘤手术可行性、切缘选择、再次手术的切除范围和时间标准、胸壁肉瘤分期、胸壁缺损重建、植入物选择、侵犯胸壁的NSCLC 等争议问题达成了一致意见。现AME科研时间将之翻译为中文，并进行全文刊登，以飨读者。

摘要

胸壁肿瘤是临床工作中一种相对少见的疾病。目前大多数已发表关于胸壁肿瘤的研究均为单中心回顾性研究，涉及的患者样本量很少。由于目前尚缺乏关于胸壁肿瘤的高级别临床证据，一些问题的解决方案仍有待商榷。2019年1月，73位胸外科、整形外科、肿瘤科以及理工科的专家共同发布了《中国胸壁肿瘤切除与胸壁重建专家共识（2018版）》。该共识发布以后，众多专家对本版共识中的一些学术问题提出了新的观点，指出有必要进一步讨论其中的争论点。因此，我们整理了上述争议点，并再次对全球85位专家进行问卷调查，就以下几个主要方面达成共识：（1）胸壁韧带样纤维瘤病应行扩大手术切除。在多学科团队排除远处转移后，孤立性胸壁浆细胞瘤可通过广泛切除和辅助放疗进行治疗；（2）除非肿瘤涉及重要器官或结构（包括大血管、心脏、气管、关节和脊柱），否则应尝试肿瘤切除边缘距离大于2 cm以达到R0切除；（3）胸壁肿瘤首次行非计划性切除的患者，应在前次手术后1~3个月内尽快进行补救性扩大切除；（4）目前的骨肿瘤和软组织肉瘤的TNM分期标准（美国癌症联合委员会）不适用于胸壁肉瘤；（5）成人和青少年胸壁缺损最大直径超过5 cm时，需使用硬质植入物进行胸壁重建；（6）对于侵犯胸壁的非小细胞肺癌，T3-4N0-1M0 期患者推荐扩大切除联合新辅助和/或辅助治疗。由于缺乏明确的指南，这些关于胸壁肿瘤争议问题的共识可能会在未来几年内作为临床实践的重要指导。

引言

胸壁肿瘤指累及胸壁的良、恶性肿瘤，包括起源于肌肉、脂肪血管、神经鞘、软骨或骨骼的原发性肿瘤，转移性肿瘤，以及起源于邻近器官（如肺、纵隔、 胸膜或乳房）的侵袭性肿瘤^[1]。原发性胸壁肿瘤发生率低，仅占所有胸壁肿瘤的5%。根据世界卫生组织（WHO）第4版分类显示，大多数原发性胸壁肿瘤是肉瘤，占所有肉瘤的15%~20%^[2]。由于胸壁肉瘤发病率低，缺乏高级别的临床证据，目前尚无针对胸壁肉瘤的TNM分期。目前根据术后病理诊断仅可参考第8版骨肿瘤（躯干、四肢、颅骨和颌面部）和软组织肉瘤（躯干和四肢）的TNM分期标准^[3]。

此外，胸壁肉瘤的分期和治疗原则可参考美国国家综合癌症网络（NCCN）骨肿瘤和软组织肉瘤临床实践指南^[4-5]。组织病理学多样的肉瘤往往需要特定的治疗方法，这取决于起源部位、组织学等级和病理学分类。然而，目前上述指南中的大多数研究主要集中在四肢的骨肿瘤和软组织肉瘤上，并不包括胸壁肉瘤。由于已发表的关于胸壁肿瘤的研究几乎都是小样本单中心的回顾性研究，这些研究无法成为高级别的胸壁肿瘤临床证据，一些有争议的手术方式和多模式治疗问题尚未达成一致意见。

2019年1月，73位中国胸外科、整形外科、肿瘤科、以及理工科的专家共同发布了《胸壁肿瘤切除与胸壁重建中国专家共识（2018版）》^[6]。该共识为胸壁肿瘤的诊治提供了重要的临床参考，但不少专家也对一些学术问题提出了新的观点，指出有必要对争议点进一步讨论。为此，我们就上述争议点对85位全球专家进行了问卷调查，形成新版专家共识。

材料和方法

2021年5月19日，全球62位专家汇集到西安（中国陕西省）讨论胸壁肿瘤的争议点，其他23位专家则通过电子邮件回复了他们对争议问题的看法。我们将所有争议问题以问卷的形式分发给参与者，包括罕见肿瘤手术可行性、切缘选择、再次手术的切除范围和时间标准、胸壁肉瘤分期、胸壁缺损重建、植入物选择、侵犯胸壁的非小细胞肺癌（NSCLC）（T3-4期）等。我们对问卷中的所有结果进行汇总，并计算每个问题答案的认可率，最终整理为6条共识结论。结论按照以下标准给予不同级别的推荐：1类（专家一致认可率80%以上）、2类（专家一致认可率60%~80%）、3类（专家一致认可率40%~60%）。根据上述结论，形成了新版胸壁肿瘤专家共识。

结果和讨论

共识1：胸壁韧带样纤维瘤病应行扩大切除术（1类推荐）。在多学科团队排除远处转移后，胸壁孤立性浆细胞瘤可采用广泛切除和辅助放疗（3类推荐）。

1832 年John Macfarlane首次报道了韧带样纤维瘤病（desmoid tumor，DT）^[7]，韧带样纤维瘤病可发生在腹部、胸壁、肩胛带、骨盆带和下肢远端。由于该病很少发生转移，其一直被认定为良性肿瘤。但是即使在采取扩大切除后，韧带样纤维瘤病也容易复发或侵袭性生长。韧带样纤维瘤病的病理特征与恶性肿瘤明显不同，但是由于其具有局部侵袭和频繁复发的倾向，因此其被认为等同于低级别肉瘤^[8]。因此，韧带样纤维瘤病的切除范围一直是争论的焦点。

韧带样纤维瘤病在临床中是一种相对少见的疾病，7%~10%发生在胸壁^[7]。因为很多专家对其治疗方案和临床观点持不同立场，所以该疾病尚未建立标准的治疗方法^[2-6]。部分研究将胸壁韧带样纤维瘤病排除在恶性病灶之外，患者并未接受扩大切除及辅助治疗^[8-9]。但很多研究者认为胸壁韧带样纤维瘤病属于低级别肉瘤，对这些患者进行扩大切除和胸壁重建^{[7, 10-12]}。对于这些对立的学术观点，有一些解释：在很多研究中胸壁韧带样纤维瘤病的手术切缘状态、切除厚度与其复发无关^[13-15]。然而，由于大多数都是单中心、回顾性研究，证据水平较低，目前还未就其手术边缘状态达成结论^[16]。本次调查中，80.5%的外科医生认为胸壁韧带样纤维瘤病应视为恶性肿瘤进行扩大切除。在不损害重要器官功能的情况下，应尽可能获得R0手术切缘，而R1手术切缘只有在存在严重并发症的风险时才能被接受。

孤立性浆细胞瘤（Solitary plasmacytoma，SP）是多发性骨髓瘤的亚型之一，包括骨内型和骨外型。SP是非常罕见的，其特征是肿瘤性单克隆浆细胞的局部积累，而不存在系统性骨髓瘤病的证据。SP约占所有浆细胞瘤的5%，主要发生在脊柱、骨盆和肩胛骨，很少发生在胸骨、肋骨和锁骨^[17-19]。根据目前NCCN 多发性骨髓指南，推荐40~60 Gy的放射治疗作为初始标准治疗^[20]。只有局部骨骼不稳或出现严重的神经压迫症状时才允许手术。然而，一些孤立性胸壁浆细胞瘤患者在之前的临床中接受过扩大切除手术和胸壁重建，但是多篇文章都以个案报道的形式进行发表^{[21, 22]}。Sabaratnam等^[23]报道了17例胸壁孤立性浆细胞瘤的手术治疗，其中7例患者在手术后2年内进展为多发性骨髓瘤。其59%的5年生存率与之前研究报告的相似^{[24, 25]}。

此外，中国陕西省唐都医院报道了6例孤立性胸骨浆细胞瘤患者接受了扩大切除手术和辅助化疗，中位无复发生存期为36个月^[26]。在这些患者中，3人发展为多发性骨髓瘤，1人死亡。大多数接受扩大切除的报告病例是小样本量的回顾性研究。尽管完全切除了局部病变，但SP术后的无疾病生存率并未提高，长期生存率取决于后续是否会进展为多发性骨髓瘤。由于缺乏高级别的临床证据，胸壁浆细胞瘤手术作用仍存在争议。本次调查中，54.8%的外科医生同意胸壁SP行扩大切除，32.1%的外科医生认为放疗是胸壁SP的首选治疗方法。13.1%的外科医生不确定这个问题的结论。如果要对SP开展手术，手术前需要多学科团队进行充分的评估，包括胸外科、肿瘤内科、血液科、放射科等。术前必须进行正电子发射断层扫描-计算机断层扫描（PET-CT）和骨髓穿刺，以排除疾病的远处转移。鉴于浆细胞瘤是全身性疾病，目前临床指南和研究中均推荐术后的辅助放疗^[27]。由于临床证据不足，辅助化疗是一个有争议的问题，仅在放疗后PET-CT观察到持续疾病的情况下推荐使用^[27]。

共识2：对于胸壁肿瘤，应努力实现切缘距离超过2 cm的扩大切除（1类推荐）。鉴于胸壁肿瘤邻近器官重建手术难度大，包括大血管、心脏、气管、关节和脊柱，如果胸壁肿瘤累及这些重要器官，并不一定要保证足够的切缘距离（2类推荐）。然而，应尽可能多地切除胸壁肿瘤附近的组织（例如临近的一层筋膜）。对于胸骨柄肿瘤，如果肿瘤未侵犯胸锁关节囊，则可将胸锁关节囊作为安全的手术切缘（2类推荐）。

R0切除一直是大多数肿瘤的手术标准，然而R0切缘与胸壁肉瘤预后的关系尚存在争议。在以往的多项回顾性研究中^[28-31]，胸壁肉瘤的扩大切除与肿瘤复发和患者生存没有相关性。然而，有其他研究报道显示，采取扩大切除术的患者复发率更低，生存期更长^{[9, 32-34]}。扩大切除能否为患者带来更好的生存获益仍然存在争议，因为这通常意味着手术难度增加、术后并发症和临床成本增加。由于上述研究为单中心、回顾性、小样本研究，临床证据级别较低，最终结论有待进一步验证。在本次调查中，71.4%的外科医生认为扩大切除是胸壁肿瘤患者复发和生存的关键预测因素，其中22.6%的外科医生不确定扩大切除是否可以转化为患者更好的生存结果。6%的外科医生认为扩大切除对患者无意义。一些潜在的原因可以总结如下：胸壁肿瘤病理类型的多样性使先前研究存在明显的异质性。此外，以往研究中外科医生的手术水平也存在较大差异，样本量小也是影响研究结果的重要因素。

尽管大多数外科医生都同意胸壁肿瘤的R0扩大切除，但手术切缘距离仍存在争议。King等^[33]将4 cm作为胸壁肿瘤的手术安全切缘距离，并强调必须切除临近肿瘤上下边缘的一根肋骨。在他的研究中，4 cm切缘组患者的5年复发率（29%）低于2 cm切缘组（56%），但差异无统计学意义。在一些研究中，2 cm手术切缘的患者也可以获得良好的生存预后^{[35, 36]}。Park等认为1.5 cm的手术切缘也可以获得良好的预后^[32]。在临床实践中，肿瘤直径越大，实现扩大切除的难度就越大，尤其是胸骨肉瘤，广泛切除常需要切除邻近的心包、胸腺、大血管等重要器官。切除术后的缺损越大，重建手术就越困难。因此，在不能进行重建手术的情况下（包括大血管、心脏、气管、脊柱等），手术切缘阳性（R1）是允许的。在上述情况下，可以考虑术后放疗。

本次调查中，51.2%的外科医生认为在扩大切除时应保证2~3 cm的切缘距离，20.2%的外科医生认为应保证3~4 cm的切缘距离，而13.1%的外科医生认为应保证4~5 cm的切缘距离。值得注意的是，69.84%的外科医生认为没有必要在所有肿瘤边缘上达到足够的距离，如果胸壁肿瘤位于重要器官（包括大血管、心脏、气管、关节和脊柱），则R1切缘是可以接受的。对于胸骨柄肿瘤，76.19%的外科医生认为，如果肿瘤不侵犯关节囊，胸锁关节囊可作为安全的切缘标志。对于肿瘤邻近皮肤的切除，尽管影像学和触诊检查未提示皮肤侵犯，但41.3%的胸外科医生仍认为肿瘤表面的皮肤需要在保证切口缝合的基础上进行扩大切除。

共识3：第一次行“非计划手术”未扩大切除胸壁肿瘤的患者，有必要在术后1~3个月尽快开展补救性扩大切除术（1类推荐），并至少保证2 cm的安全手术切缘距离以消除残余肿瘤（1类推荐）。是否需要辅助放疗或全身化疗可以根据二次手术后的具体情况确定（3类推荐）。

外科医生对假定为良性的胸壁肿物进行了手术，而没有在术前行充分的影像学检查或病理活检时，常不能达到足够的肿瘤切缘。这种手术被称为“非计划手术”或“whoops”手术^[37-38]。大多数非计划切除手术的发生是由于相关外科医生没有接受系统的肿瘤学专业培训所致，常见于基层医院。如果非计划手术后被确诊为恶性肿瘤，就很难制定合适的后续治疗方案。关于非计划手术是否会导致更差的肿瘤复发率和生存率尚存争议。有数据显示，相较于有计划的手术切除，局部软组织肉瘤患者经非计划手术后在肿瘤无复发生存期上没有显著差异^[39-40]。同时，一些研究表明即使接受二次手术扩大切除残余肿瘤，肿瘤局部复发生率仍较高^[38,41-43]。然而在对295例非计划手术的软组织肉瘤患者行肿瘤二次扩大切除的临床数据分析中，28%的患者术中肉眼可见残留肿瘤，而46%的患者镜下可见残留肿瘤^[4,44]，且二次切除患者的5年和10年无复发生存率明显高于未进行二次扩大切除的患者^[4,44]。但发生于胸壁的肉瘤只占这些病例的很小一部分，因此，这些结论的证据水平仍很低。

另外，二次切除的最佳时机尚有争议。再次手术时很难确定原发胸壁肿瘤的解剖位置，尤其是皮肤和软组织边缘，这也可能导致外科医生对切除范围的错误估计。在本次调查中，82.2%的外科医生认为非计划切除后应在1~3个月内进行再次切除。73%的外科医生认为二次手术切除时应保证2~4 cm的切缘距离，16%的外科医生认为应保证4~5 cm的切缘距离。50%的外科医生同意二次术后行化疗或对瘤床进行局部放疗。

共识4：当前骨肉瘤和软组织肉瘤（躯干和四肢）的TNM分期标准（AJCC）不适合胸壁肉瘤，需要制定新的胸壁肉瘤分期标准（2类推荐）。根据胸壁肿瘤的位置，可在手术可见区或邻近纵隔区进行淋巴结清扫（3类推荐）。

由于胸壁肉瘤的发病率低，缺乏高水平的临床证据，目前尚无胸壁肉瘤的TNM分期标准。目前，包括骨肉瘤、软骨肉瘤、尤文氏肉瘤、破骨细胞瘤在内的骨源性胸壁肿瘤可按照第8版骨肿瘤（躯干、四肢、颅骨、颌面部）TNM分期标准进行分期^[5]。平滑肌肉瘤、滑膜肉瘤、纤维肉瘤、原始神经外表皮瘤、血管肉瘤等在内的软组织源性胸壁肿瘤可按照第8版软组织肉瘤（躯干和四肢）TNM分期标准进行分期^[4]。

然而，这两种分期标准之间有存在诸多差异，尤其是在T分期方面。在骨肿瘤的TNM分期标准中，肿瘤分为T1（≤8 cm）、T2（＞8 cm），T3（不连续肿瘤），其肿瘤直径的判定临界点为8 cm。在软组织肉瘤的TNM分期标准中，肿瘤分为T1（≤ 5 cm）、T2（5~10 cm）、T3（10~15 cm）和T4（15 cm），肿瘤直径的临界值分别为 5 cm、10 cm和15 cm，并考虑了肿瘤位置（深浅对比）和组织学分级。制定这两个分期标准的主要参考文献中，纳入数据以四肢肉瘤（60%）为主，躯干肉瘤（20%）较少，且由于样本量小，并没有胸壁肉瘤分组^[45]。

值得注意的是，四肢和胸壁的解剖结构差异很大。例如直径为8 cm的胸壁骨源性肉瘤常侵犯相邻2~3根肋骨，并有可能累及胸膜、肺、大血管等器官，若依据目前的T1分期可能低估了病情的严重程度。参考其他肿瘤分期方法，仅通过直径来判断胸壁肿瘤的侵袭程度可能是不准确的。此外，由于肉瘤中淋巴结转移的发生率较低，目前指南中没有淋巴结清扫相关建议。然而，邻近前纵隔的胸壁肉瘤周围有许多淋巴结。Riad等报道了3.7%的四肢软组织肉瘤患者有淋巴结转移，但胸壁肉瘤的淋巴结转移情况尚未被研究^[4,46]。在本次调查中，76.5%的外科医生认为目前骨肿瘤和软组织肉瘤的TNM分期标准不适合胸壁肉瘤，有必要对胸壁肉瘤制定专门的分期标准。此外，58.7%的外科医生认为应在可见区或邻近纵隔区进行淋巴结清扫。

共识5：对于胸壁缺损超过5 cm的成人（2类推荐）和青少年（3类推荐），需要使用硬质植入物进行胸壁重建。钛板和骨水泥是最常用的硬质植入物。个性化植入物如3D打印植入物，具有解剖性修复胸壁缺损的优点。

传统观念中认为最大直径大于5 cm的胸壁缺损应采用硬质植入物进行重建，以防止胸壁浮动、反常呼吸以及呼吸衰竭^[47-48]。肩胛骨附近的胸壁缺损最大直径超过10 cm则应使用硬质植入物进行重建^[47-48]。然而，上述观点主要基于临床医生的手术经验和共识，目前仍缺乏高级别的临床证据证实。

此外，需要考虑青少年胸壁肿瘤患者接受扩大切除术后的长期生存状况，且应当重点关注术后脊柱侧弯的发生。一些研究表明，大约20%~30%接受胸壁广泛切除的青少年患者在术后5~10年内会发生脊柱侧弯^[49-52]。使用柔性材料，如补片材料可能会增加胸壁的顺应性，从而增加脊柱侧弯的风险。因此，建议采用硬质植入物进行胸壁重建。但使用硬质植入物进行胸壁重建可能会导致术后胸壁生长发育受限，因此，许多医生对使用硬质植入物治疗青少年的胸壁缺损非常谨慎。

现已有多种类型的硬质植入物应用于临床，包括Matrix-RIB（强生医疗，美国）、STRATOS（斯特拉斯堡胸椎骨合成系统, 德国）、钛网、骨水泥、个性化植入物等^[53-57]。植入物的选择主要依据主刀医生的手术经验，目前尚无相关临床研究比较上述植入物之间的修复效果。3D打印（three-dimensional printed，3DP）植入物有解剖性修复胸壁缺损的优势，具有更好的临床应用潜力^[56-57]。现阶段已有多家医疗中心应用这类植入物进行胸壁重建，这也是近年来胸壁重建领域的重要进展之一^[56-61]。已有多种生物材料用于制作3DP植入物，包括钛合金、聚醚醚酮（PEEK）和聚己内酯。钛合金是临床上最常见的植入材料，但钛合金的弹性模量过高可能对骨生长产生应力屏蔽效应。PEEK的弹性模量与皮质骨接近，但其界面的疏水性可能会影响骨和软组织融合。

3D打印植入物的应用对外科医生和工程师均有较高技术要求，需要二者在植入物的设计、生产和手术过程中默契配合，以达到理想的重建效果^[57]。同时，目前3D打印植入物尚未获得美国食品药品监督管理局（FDA）及中国药品监督管理局的应用批准，相关手术只能在少数医疗中心作为临床研究开展。在本次调查中，71.4%的外科医生在胸壁缺损最大直径超过5 cm时使用硬质植入物进行胸壁重建，47.6%的外科医生会使用Matrix-RIB、STRATOS、钛网等植入物，15.4%使用骨水泥等植入物。另外，50.8%的胸外科医生认为有必要使用硬质植入物来修复青少年患者的胸壁缺损。在柔性重建材料的选择上，82.5%的外科医生使用了合成补片和生物补片，包括聚丙烯补片、聚乳酸补片、尼龙补片、聚四氟乙烯（PTFE）补片、硅酮膜补片、硅酮膜补片、牛心包补片、猪肠系膜补片、人工皮肤等。

共识6：侵犯胸壁的NSCLC（T3-4N0-1M0期）建议行扩大切除（2类推荐）。无淋巴结转移的NSCLC（T3-4N0M0期）建议应用手术（2类推荐）+辅助化疗（3类推荐）±放疗（3类推荐）的治疗模式。合并肺门淋巴结转移的NSCLC（T3-4N1M0期），建议采用新辅助化疗（2类推荐）±放疗（2类推荐）+手术（2类推荐）的治疗模式。侵犯胸壁的NSCLC是一种少见的临床疾病类型。根据第8版NCCN非小细胞肺癌临床实践指南的TNM分期标准，侵犯胸壁的非小细胞肺癌可分为T3期或T4期。多项回顾性临床研究表明，侵犯胸壁尤其是无淋巴结转移的NSCLC患者可从手术中获益^[62-69]。侵犯胸壁NSCLC患者(T3-4N0M0期)的5年生存率为30%~67%^[62-69]。但上述研究多为回顾性、单中心、小样本研究，临床证据级别低。因此，在NCCN和CSCO指南中，手术仅被推荐为侵袭胸壁的NSCLC患者（T3-4N0M0期）的2级证据^[70]。R0切除和有无淋巴结转移是NSCLC且侵犯胸壁患者的主要预后因素。在本次调查中，76.2%的外科医生同意对侵犯胸壁且无淋巴结转移的NSCLC患者（T3-4N0M0期）进行扩大切除，50.8%的外科医生同意术后继续给予辅助化疗和（或）放疗。此外，66.6%的外科医生同意对侵犯胸壁并伴有肺门淋巴结转移的NSCLC患者进行扩大切除（T3-4N1M0期），且62.6%的外科医生认为术前应该给予新辅助化疗和（或）放疗。只有17.5%的外科医生考虑对侵犯胸壁并有纵隔淋巴结转移（T3-4N2M0期）的NSCLC患者进行手术。为了达到以R0切除，应尝试肿瘤切缘距离在2 cm以上的大范围切除以实现瘤体整体切除。

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