药物性肝损伤分类

药物性肝损伤是指药物、草药和膳食补充剂所致的肝损伤（DILI， drug, herbal, and dietary supplement–induced liver injury）[1]，是一类常见的复杂疾病，有时临床上难以确诊，重者可致肝坏死、肝功能衰竭，而需肝移植、甚至死亡。

引起药物肝损伤并非狭义概念的处方药，如美国有上千多种处方药可供使用，还有超过百万种非处方草药和膳食补充剂（dietary supplement）可在零售店和网上购买，这里许多药物、草药和膳食补充剂均可导致肝损伤，所有这些引起的肝损伤，均属于药物性肝损伤范畴，在我国草药所致肝损伤很常见。

各种肝损伤临床表现相似，与药物性肝损伤难以鉴别；同种药物肝损伤临床表现可以不一样，没有特殊性；缺乏特异性生物标志物。因此，药物性肝损伤确诊不容易，也是肝病学家面临的最具挑战性的一类肝病[2]。

1分类

从机制上药物性肝损伤可分为直接性、特质性和间接性三类[3]。

1.1直接性肝损伤

这类肝损伤是药物剂量依赖的、内在的、可预测发生的，解热镇痛药对乙酰氨基酚（扑热息痛）则是典型的直接性肝毒性药物，用药剂量或疗程超过一定阈值，几乎都将发生肝损伤。潜伏期很短，用药期间或用药后数天就可发生。

1.2特质性肝损伤

临床最常见，大多与药物剂量、疗程无关，属于药物特质性，且不可预测发生。潜伏期长短不一，用药期间或用药后很长时间，甚至数年均可发生。

虽然多数没有皮疹、嗜酸性粒细胞增多症或其他过敏反应表现，但是，通常认为与药物或其代谢产物的异常免疫反应有关。

抗菌素、中枢神经系统药物、免疫调节剂和抗肿瘤等类药物引起的肝损伤比较多见。

草药和膳食补充剂在中国、韩国和新加坡等国家广泛使用，这类药物引起的肝损伤比较多见，可占全部病例的27%-62%，而日本、美国、西班牙等比较少见。阿莫西林克拉维酸肝损伤西方国家最常见，抗结核药物则多见于亚洲国家。

1.3间接性肝损伤

药物的生物学作用影响到宿主免疫系统，而继发的肝损伤。例如，免疫检查点抑制剂发生的免疫介导性肝炎和输注利妥昔单抗后乙肝病毒感染的再激活。类似特质性肝损伤，间接性肝损伤通常与用药剂量无关，可在用药后数周或数月发病，临床表现则变化多样。

1.4易患因素

个体风险决定于宿主、药物和环境之间复杂的相互作用。

药物日剂量越大风险越高，如硫唑嘌呤药物。剂量减少或延长给药间隔可能会提高耐受性。同时服用多种肝毒性药物也使肝损伤风险增加。高亲脂性和主要肝脏代谢的药物，尤其高剂量时使肝损伤的机会增加。

老龄患者发生率较高，或许与随年龄增长用药机会增加有关。性别差异明显，女性常见，病情也比较严重。不同种族间易感性也有所不同。

合并有肥胖、超重、糖尿病、嗜酒和慢性病毒性肝炎等疾病时风险较高，而与食物饮食习惯、吸烟、咖啡无关。宿主药物代谢酶和转运蛋白相关的基因因素与易感性有关。

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