肝硬化腹水诊疗（2023年版）

推荐意见1：

肝硬化临床可分为代偿期、失代偿期及再代偿期（B，1）；腹水（排除其他原因）为肝硬化失代偿的常见临床表现。

推荐意见2：

对新出现的腹水和2、3级以上腹水患者，应行腹腔穿刺腹水常规检查，包括腹水细胞计数和分类、腹水总蛋白、白蛋白。腹腔穿刺同日检测血清白蛋白，血清-腹水白蛋白梯度（SAAG）≥11 g/L的腹水提示为门静脉高压性（B，1）。

推荐意见3：

疑似腹腔感染时，须在使用抗菌药物前留取标本，使用血培养瓶在床旁行腹水细菌、厌氧菌和/或真菌培养。严格无菌操作，床旁取得腹水立即注入血培养瓶10~20 ml，并即刻送检（A，1）。

推荐意见4：

顽固型腹水的诊断：①传统利尿药物（螺内酯160 mg/d、呋塞米80 mg/d）治疗＞1周或治疗性间断放腹水（4000~5000 ml/次）联合人血白蛋白（20~40 g·次-1·d-1）治疗2周，腹水无治疗应答反应；②出现难以控制的利尿药物相关并发症或不良反应；③排除恶性腹水及窦前性门静脉高压症引起的腹水（B，1）。

推荐意见5：

复发型腹水：在限盐及应用利尿药物的情况下，1年内腹水复发≥3次。

推荐意见6：

乳糜性腹水：外观呈乳白色，腹水的甘油三酯水平＞200 mg/dl（11.11 mmol/L），＜50 mg/dl可排除诊断。

推荐意见7：

血性腹水：腹水外观血性或腹水红细胞计数＞10000个/mm3。

推荐意见8：

螺内酯起始剂量40~80 mg/d，3~5 d递增40 mg/d，常规剂量上限为100 mg/d，最大剂量400 mg/d；呋噻米起始剂量20~40 mg/d，3~5 d递增40 mg/d，常规剂量上限80 mg/d，最大剂量160 mg/d（B，1）。

推荐意见9：

托伐普坦是治疗肝硬化腹水，特别是伴低钠血症的有效排水药物，根据血钠水平调整剂量，避免血钠升高过快。起始剂量7.5~15 mg/d，最低剂量3.75 mg/d，最大剂量60 mg/d（A，1）。

推荐意见10：

特利加压素可用于肝硬化顽固型腹水的治疗，1~2 mg，12 h一次静脉缓慢推注（至少15 min）或持续静脉滴注，有应答者持续应用5~7 d；无应答者，可1~2 mg，6 h一次，或联合去甲肾上腺素0.5~3 mg/h。停药后病情反复，可再重复应用（B，1）。

推荐意见11：

顽固型腹水患者需要进行限盐教育，钠摄入4~6 g/d（B，1）；血钠低于125 mmol/L，需限制水摄入量，否则不需严格限水（C，2）。

推荐意见12：

顽固型腹水治疗方案：①利尿药物、人血白蛋白及血管活性药物；②大量放腹水（4000~5000 ml·次-1·d-1）联合人血白蛋白（1000 ml腹水4 g）（B，1）；③对治疗效果不佳、门静脉高压起主要作用的顽固型腹水，有条件且无禁忌证时优先经颈静脉肝内门体静脉分流术（TIPS）治疗（B，1）。

推荐意见13：

对顽固型腹水患者可谨慎长期腹腔放置引流管放腹水（C，1）。肝硬化顽固型腹水患者应列入优先肝移植等待名单（B，2）。

推荐意见14：

血压、脉搏正常的肝硬化腹水患者，特别是顽固型腹水伴急性肾损伤（AKI）患者，在食管胃静脉曲张出血一级或二级预防时，可谨慎使用非选择性β受体阻滞剂（NSBBs）（D，2）。

推荐意见15：

乳糜性腹水可采用高蛋白、低脂肪饮食，特利加压素、生长抑素等；如无效可采用大量放腹水或TIPS（C，2）。

推荐意见16：

血性腹水且生命体征不稳定患者需ICU监护，及时检查原因；可应用去甲肾上腺素、特利加压素及生长抑素等（C，2）。

推荐意见17：

肝硬化胸水治疗原则同腹水；①顽固性胸水可试用利尿药物、人血白蛋白及血管活性药物；②有明显呼吸困难患者可放胸水联用人血白蛋白（B，1）；③对治疗效果不佳，有条件且无禁忌证时可早期行TIPS治疗等（B，1）。

推荐意见18：

积极进行病因治疗，在病因治疗的基础上，可使用中药安络化纤丸、扶正化瘀胶囊和复方鳖甲软肝片等改善肝纤维化和肝硬化，达到肝硬化病情稳定或逆转失代偿期肝硬化为再代偿期（A，1）。

以上内容摘自中华肝脏病杂志。