简话胎动减少

在产科急诊碰到孕妇因胎动减少就诊较为常见，大多数待完善检查无殊，门急诊随访常见，但胎动减少未及时就诊最终出现不良结局也不时遇到，在此想要跟大家聊聊胎动减少。

正常胎动

使用超声可在早至孕7-8周时即观察到胎动。孕妇通常从中期妊娠(16-20周)开始感觉到胎动，一般经产妇早于初产妇。中期和晚期妊娠时可通过超声检查观察到胎儿躯干(如弯曲、惊跳、呃逆、呼吸、旋转)、肢体(如伸展、手触脸部、手的张合)及面部和头部(如转头、吸吮、打呵欠和伸舌)的多种活动。一项研究比较了超声观察和母亲感到的胎动，发现母亲可感知约50%的胎儿单纯肢体运动，以及约80%同时涉及躯干和肢体的运动。在一项文献综述中，母亲可感知到超声检查所显示胎动中的33%-88%。

胎动根据一天中的不同时段和胎龄可有些许变化。胎动频率从早晨到夜晚是增加的，夜晚时达到峰值。虽然一些研究报道临近足月时胎动强度或频率降低，但在正常妊娠中，整个晚期妊娠的胎动强度和频率可能保持恒定，许多患者报告在分娩前最后2周胎动强度、频率升高。观察结果不一致很可能是因为胎儿静息期的胎动计数，静息期随着妊娠的进展而逐渐延长，或是因为纳入了高危妊娠。

胎动减少

至少40%的孕妇在妊娠期间有1次或多次对胎动减少(decreased fetal movement, DFM)感到担忧，但大多数DFM都是暂时的。4%-15%的孕妇会因妊娠晚期持续DFM而就诊。母亲对胎动的感知可使其感到安心，而常引起忧虑。胎动可以通过各种胎动计数方法进行评估，但这种胎儿监测方式尚未获得广泛认可。

由于目前尚未确定可靠区分健康胎儿和不良结局风险增高胎儿的胎动标准，最佳诊断标准尚存在争议。此外，在识别有不良结局风险的妊娠方面，目前尚无证据证明任何定量警报限比母亲对DFM的定性感知更为有效。其原因是健康胎儿正常胎动存在广泛的生物学差异，而且母亲对胎儿活动的感知也存在广泛差异。

除了定性评估胎动外，还可通过计数法进行定量评估。胎儿一般状况良好的情况下母亲感知到的最少胎动次数称为“报警限”。目前已提出了多种确定报警限的方法，下面是4种确认胎儿状况良好的胎动阈水平：

●母亲休息并专注于胎动计数时，2小时内至少感受到10次胎动(“数10法”)

●母亲正常活动12小时内至少感受到10次胎动

●母亲休息并专注于胎动计数时，1小时内至少感受到4次胎动

●孕22-36周期间，25分钟内至少感

上述方法中，只有“数10法”是根据人群研究得出的报警限，并且随后又在同一人群中作为筛查性检测接受过评估。在这项研究中，检测到10次胎动的平均时间间隔为(20.9±18.1)分钟。因为一旦发现2小时内的胎动未达到10次就要采取干预措施，这使得DFM相关干预量增加至3倍，而DFM妊娠中的胎儿死亡率也降低(从44/1000降至10/1000)。因这种方法简便易行且不太费时，依从性和接受率高，并且在临床上也较为实用。

鉴别诊断

胎儿活动的暂时性减少可能由胎儿处于睡眠状态、母亲使用可穿过胎盘的药物(如镇静剂)或母亲吸烟所致。胎儿睡眠是DFM的常见良性原因。睡眠周期可能长达40分钟。一项研究对无妊娠并发症的晚期早产胎儿进行了100分钟观察，发现30%的胎儿在此期间至少出现过1次安静睡眠(无眼部活动，除偶尔惊跳外无躯体活动，且胎心率模式仅有很少的基线变异)，但96%的胎儿在观察期间处于安静睡眠-活动状态的交替中。

母亲对胎儿活动的感知欠佳也是其报告DFM的另一原因，其可能因为：孕龄较小、羊水量减少/增加、母亲的体位(坐位或站立位 vs 卧位)、胎方位(胎儿脊柱位于前位)、前壁胎盘、母亲的体力活动或仅仅是精神不集中。虽然已报道肥胖可降低母亲对胎动的感知程度，但一项系统评价发现母亲体型较大与对胎动感知的变化无关，而与DFM的出现增多有关。不过该证据的质量极低。

在一项评估确认胎儿死亡前胎动情况的研究中，部分妊娠患者将宫缩称为“胎动”。

由于在没有进一步评估的情况下无法区分此类现象与DFM的病理性原因，故应对突然发生的DFM进行评估，以确定其是否提示胎儿损伤。

诊断

胎动减少(DFM)的诊断基于母亲对DFM的定性(主观)感受。应告知患者若感受到显著且持续的DFM，应联系医护人员以接受进一步评估，如果胎动消失切勿等待超过2小时才就医。若妊娠患者不理解DFM的含义，我们会指导其采用胎动计数法评估胎儿的活动情况，并且若在胎儿通常活跃的时段，患者于侧卧位(非仰卧)专心计数发现连续2小时内的胎动数少于10次，则应联系医护人员。

病理生理学

如果胎动及其他类型的胎儿生物物理活动(呼吸运动和肌张力)的数量和质量正常，则几乎确保了胎儿调节系统的功能完整性。当这些调节系统受轻度低氧血症影响时，DFM即代表一种代偿性胎儿行为反应，类似于将血流重新分布至重要器官的代偿性生理反应。随着低氧血症加重和延长，代偿性反应可能无法保护胎儿，最终引起器官损伤或死亡。

母亲感知到DFM通常被视为胎儿死亡和其他不良结局的风险升高妊娠的标志。

初始评估

我们建议进行下列基本初始评估：就诊主诉DFM的患者均应接受产科医生的评估。

●检查胎心率–应证实胎心率(通常用手持多普勒装置，如Doptone)来确定胎儿存活。胎儿死亡后，母亲可能会将宫内被动性活动或肠道活动当作胎动。

●回顾产前病历–应回顾孕妇的产前病历，以了解是否有内科或产科疾病及其他特征而使胎儿发生不良结局的风险增加。

●进行NST–通过NST可以直接评估胎儿状况。在针对一个挪威数据库2313例DFM患者的病例系列研究中，4%的患者对NST无反应或出现其他不容乐观的表现。

●其他检查

•NST有反应后，除非患者报告胎儿有活力或“恢复正常状态”，否则我们会在24小时内行超声检查以再次评估胎儿状况。超声检查应包括生物物理评分，如近期未评估胎儿生长和解剖学状况也应予以评估。

•我们仅对怀疑存在胎儿生长受限或胎儿贫血的妊娠使用多普勒测速仪。

•胎母输血检查仅用于有胎儿贫血征象的妊娠，如胎心率为正弦曲线、超声检查示胎儿水肿伴多普勒检查发现大脑中动脉(MCA)收缩期峰值流速(PSV)升高。

我们根据妊娠是否足月以及母亲或胎儿是否存在其他可导致不良结局的危险因素来确定处理方案。挪威的一些DFM研究观察发现，即使评估结果正常，不良结局仍较多，且产前检查的安慰效果持续时间有限。因此我们认为，在对初期评估结果正常(包括客观发现的胎动情况等同于生物物理评分≥8)的持续性DFM妊娠进行管理时，重复评估或分娩是重要处理手段。