AIH治疗为何要追求完全生化缓解？

自身免疫性肝炎（AIH）的治疗终点包括：生化缓解(铜牌)，组织学缓解（银牌），治愈（金牌）。获得生化缓解是治疗首要目标。所谓完全生化缓解（CBR）是指转氨酶和IgG水平完全恢复正常。

关于完全生化缓解是否能显著改善AIH临床预后，国际自免肝研究小组发表在最新一期《Hepatology》期刊的研究论文提供了依据。这项研究是基于国际自身免疫性肝炎组回顾性登记网络平台（IAIHG-RR）开展的大型多中心回顾性研究。该研究综合分析了IAIHG-RR数据库1965年至2022年间7个国家38个医疗机构共2559名AIH患者的临床数据。

患者临床特征

这些患者中75%为女性，中位年龄为48岁，27.2%合并相关自身免疫性疾病，23%初诊时合并肝硬化、18%确诊为重叠综合征（AIH重叠原发性胆汁性胆管炎PBC 11%，AIH重叠原发硬化性胆管炎PSC 7%）。这些患者接受的AIH治疗方案包括泼尼松（88.2%）、布地奈德（1.4%）、硫唑嘌呤（47%）和“其他免疫抑制”（10.8%）。在10年中位随访期内，发生229例死亡，其中116例与肝脏相关，143名患者接受了肝移植手术。

CBR与临床结局相关性

研究发现，68.5%的患者能在治疗后6个月内达到CBR，另外31.5%的患者没有达到CBR。在开始治疗后6个月内达到CBR的患者20年精算生存率高达91%，明显高于未实现CBR组（61%）。另外，在6个月内实现CBR患者进展为肝硬化的比例显著减少，20年内发展为肝硬化的累计发病率仅为19%，而未实现CBR的患者肝硬化发生率高达61%。因此，治疗后6个月时未达到CBR会使进展为肝硬化风险增加3.6倍。此外，进一步分析显示在6个月内未实现谷丙转氨酶（ALT）正常化使患肝硬化的风险增加4.2倍。

肝硬化发生相关的高危因素

多因素分析发现与治疗后仍进展为肝硬化相关的高危因素有3个，分别为治疗开始后6个月内未实现CBR、6个月内ALT未达到正常和重叠综合征（PBC/AIH重叠或PSC/AIH重叠）。

肝脏相关死亡或肝移植发生高危因素

与肝脏相关死亡或需要肝移植显著相关的高危因素有5个，分别为6个月内未实现CBR、6个月内ALT未达到正常化、PSC/AIH重叠综合征、非白人种族、初诊时合并肝硬化。6个月内未实现CBR使肝脏相关死亡或需肝移植风险增加5.7倍。同样，6个月内未实现ALT水平正常化使死亡或需肝移植风险增加2.9倍。

总结:所有AIH患者应争取CBR，以最大限度地提高生存率，防止进展为肝硬化及其相关的门静脉高压、肝衰竭和需要肝移植等情况。

参考文献：

1. 1. Cholankeril, George1,2; Vierling, John M.1,2. The clinical imperative of a complete biochemical response to immunosuppression in autoimmune hepatitis: Close is not good enough!. Hepatology 79(3):p 529-531, March 2024.
2. 2. Slooter, Charlotte D.1; van den Brand, Floris F.1; Lleo, Ana2,3 ...; Dutch AIH Study Group on behalf of the International Autoimmune Hepatitis Group. Lack of complete biochemical response in autoimmune hepatitis leads to adverse outcome: First report of the IAIHG retrospective registry. Hepatology 79(3):p 538-550, March 2024.