感染性心内膜炎患者有哪些临床表现？

我们先看这么一个病例：

患者，男，65岁。既往有二尖瓣狭窄病史，一年前曾进行人工瓣膜置换手术。近一个月以来，出现反复发热，血培养提示革兰氏阳性球菌，提示草绿色链球菌。行心脏超声检查提示二尖瓣瓣膜有赘生物形成，瓣膜周围形成脓肿，并有瓣周漏。考虑“感染性心内膜炎”诊断明确，给予敏感抗菌药物治疗，并及时行手术治疗。

那么，感染性心内膜炎会有哪些症状，在什么样的情况下要考虑感染性心内膜炎呢？感染性心内膜炎主要有以下的临床表现：

1. 发热：是最常见的症状，发热的热型事以不规则发热为最多，可以是间歇热，也可以是弛张热，伴有畏寒和出汗。但是，如果致病菌毒力较低，则很少有寒战，体温大多数在37.5摄氏度-39摄氏度之间，偶可高达40摄氏度以上，也可以仅仅是低热，大约3%-15%的患者体温正常或低于正常，多见于老年人伴有栓塞或真菌性动脉瘤破裂引起脑出血和蛛网膜下腔出血以及严重心力衰竭、尿毒症和少数凝固酶阴性的链球菌感染的自体瓣膜心内膜炎的患者。此外， 在没有确诊感染性心内膜炎之前已经使用过抗菌药物、退热药物、激素的患者也可以暂时不发热。

2. 贫血：贫血是感染性心内膜炎常见的症状之一，70%-90%的患者有进行性贫血，有时可以达到严重的程度。主要与感染抑制骨髓相关。

3. 疼痛：关节疼痛、低位的背部疼痛和肌肉疼痛等是比较常见的表现，通常在起病初期时较常见，主要累及腓肠肌和股部的肌肉，踝关节、腕关节等，也可以多部位关节受累。病程较长者常有全身疼痛。如果有严重的骨痛，应考虑可能由于骨膜炎、骨膜下出血或栓塞、栓塞性动脉瘤压迫骨部或骨血管动脉瘤引起的。

4. 心脏杂音的改变：由于瓣叶或瓣膜支持结构的损害，大多数患者会出现瓣膜关闭不全的返流性杂音。如果有贫血、心动过速或其他血流动力学的改变往往在病程中会出现杂音性质的改变，其往往是充血性心力衰竭的重要预兆。大约有15%的患者开始时没有心脏杂音，而在治疗期间出现杂音，少数患者直至治疗后2-3个月才出现杂音，偶见治愈后多年一直没有杂音出现者。2/3的右侧心脏心内膜炎，特别是侵犯三尖瓣者，赘生物增殖于心室壁的心内膜以及赘生物增殖于主动脉粥样硬化斑块上时，也可没有杂音，但是后者比较罕见。

5. 皮肤黏膜损害：皮肤黏膜出现瘀点、指甲床下出血、出现结节以及杵状指等都可以是感染性心内膜炎的表现，但是近年来发生率已经有较为明显的下降。瘀点常成群出现也可以个别出现，其发生率最高，但随着抗菌药物的广泛应用瘀点已经从原来的85%下降到10%-40%。多见于眼睑结膜、口腔黏膜、胸前和手足背皮肤，持续数天，消失后再现，其中心可以发白。也偶然可以发生全身性紫癜。甲床下出血的特征为线状，远端不到甲床前边缘，可有压痛。皮肤结节的发生率已经由过去的50%下降至7%-20%，呈现紫色或者红色，稍高于皮面，直径大小约1-2毫米，大者可以达到5-15毫米，大多发生于手指或者足趾末端的掌面，大小鱼际或者足底的结节可以有压痛，常持续4-5天才消退。但是，这种皮肤结节不是感染性心内膜炎所特有的，在系统性红斑狼疮、伤寒、淋巴瘤中也可以出现。在手掌和足底出现小的直径1-4毫米大小的无痛的出血性或红斑性损害，称为janeway损害，是由化脓性栓塞引起的。杵状指现在已经非常少见了。少数患者可以有视网膜病变，表现为椭圆形黄斑出血伴中央发白，有时眼底仅见圆形白点称为roth斑。但此种表现也可以出现在结缔组织疾病和血液病以及严重贫血的患者。常有轻至中度脾脏肿大，质地较软可有压痛。脾肿大的发生率已经较前明显减少。

总之，感染性心内膜炎是一种比较严重的心脏部位的感染性疾病，如果有心脏瓣膜疾病的患者或者做过心脏瓣膜手术的患者，出现发热、贫血、肌肉关节疼痛、心脏杂音改变以及皮肤黏膜瘀点、瘀斑等改变时，要考虑到感染性心内膜炎的可能性，及时做血培养及超声心动图检查，尽早明确诊断。