儿童平足症的常见问题和距下关节制动器手术治疗

儿童平足是普遍存在的现象。平足不等于疾病，很多小朋友的足弓需要在5-7岁开始发育后才会出现。

Staheli et al. 1987

目前引用最多的一张图是1987年 Staheli 发表论文中一张图此图横轴是年龄，纵轴是A、B两线的比值，比值越小，说明足弓越高。图中可见，新生儿的足弓都较底平。通常在6-8岁开始出现足弓。50岁以上足弓又会出现下降。

影响孩子足弓发育的主要原因是穿鞋。赤足行走的人群中，平足的发生率会较低。因此，小孩子喜欢光脚活动，是人类足部发育过程中一个正常的过程。只有足部接触地面，形成力量反馈，足部和小腿的肌肉才能在反馈作用下发育并增加力量。

现代社会，城市以及住所中，地面硬化，大多是石材与瓷砖，并不利于小朋友光脚活动。因此可以考虑在儿童间或是活动区铺软垫或临时地毯，以方便活动。

此外选鞋也是一个很头疼的问题。现代社会中鞋已经不单纯是用来穿，更多的家长会给小孩子的鞋过度赋能，治疗足弓、保健、增加运动成绩等等。其实小孩子的鞋子只要起到一个缓冲硬化地面冲击的作用即可。80、90年代使用的布鞋、胶鞋对足部力量发育影响较小。现在的新式运动鞋，底子过厚，或是过软，形成过大的缓冲，很多孩子会形成依赖，鞋一旦不适合，就会反复引发脚痛。具有支撑作用的鞋，较硬底的鞋，更利于小孩穿着。

儿童平足外观特点

如果孩子出现平足，通常会出现两个主要问题：一是足部疼痛；二是行走或体育活动能力明显下降。从外观上，见上图，可见足跟向两侧斜，称为跟骨外翻；从拇趾侧方观察，发现没有足弓，整个足部都与地面接触。平足产生疼痛的原因，是跟骨外翻时，足内侧受到了超过正常的牵拉力量。这一力量可损伤胫后肌腱、弹簧韧带、三角韧带等足内侧的稳定结构。这些结构，是步态过程中推进力量的主要部分。这些结构损伤相应出现足推进无力。

左侧为平足的足印，失去足弓，足部变得无力，更容易劳损

足弓塌陷不只是一个上下方向的活动，还存在水平方向的畸形。造成这一畸形的始动因素，是距舟关节半脱位。距舟关节是足部最灵活的一个关节，平足出现时，这一关节出现不匹配。关节周围的韧带和肌腱也会形成异常的力学效果，因此更容易出现疼痛。常见的疼痛是距舟关节下方的疼痛，位于足心区的内侧；另一疼痛是足外侧，腓骨下的疼痛，与足畸形产生的骨或软组织撞击有关；少数人还会存在腓骨肌痉挛性疼痛。

距舟关节在水平面方向，向内侧半脱位

下面两图是手术治疗的对比。不过平足并非只能手术治疗，也可以考虑非手术的治疗。

左侧为平足症患儿，红色部分是足舟骨，黄线部分是距骨头的关节面部分。可见左侧两关节存在不匹配，红色和黄色没有整齐，为距舟关节对位不良。影像学上以距骨头未覆盖率来表示。右侧是距下关节制动术后复位的关节面。

上图是同一患者，足部侧位X线观察骨结构的力线异常。可见距骨头向足底半脱位，关节上方存在脱位的表现。下图为复位后。

为方便理解，我个人把足中间部分划分为三层楼，一楼是空楼，正常足没有骨结构；二楼为手术区；三楼是距骨。

有疼痛症状的儿童平足，都可以考虑进行治疗。当X线检查，不存在红区（二楼）的骨结构畸形时。考虑非手术治疗。在我另一篇文章中可参考。平足的基本概念。治疗以足垫、肌肉力量训练、足部肌肉拉伸为主。康复治疗需要考虑找到合适的康复医生。并非所有的康复医生都理解平足引发的肌肉问题。

选择适合自己足型的足垫，才能达到纠正力线的效果。如果足垫变形、老化、或尺寸不准确，无法达到预期的效果。足垫通常可以网购普通垫，也可考虑定制垫。目前足弓垫不在医保范围。足弓垫的作用，类似于眼镜，需要长期使用以达到一个相对正常的功能。如果不使用，就不能达到。适合的足垫可以明显的改善足的形态，足弓支撑后，足内侧的“鼓包”消失或明显减小，拇外翻也会减轻。使用1个月到2个月后，因下肢肌肉力量分配改变，疼痛也会明显减轻。

同时可以考虑进行小腿肌肉的拉伸活动。在平足症出现时，胫后肌（红色）存在劳损，而腓骨肌和腓肠肌，因足力线外翻，产生挛缩。因此，一方面要避免过度的跑跳活动，避免胫后肌劳损加重。另一方面要进行腓骨肌和腓肠肌的拉伸，使挛缩减少。长期的小腿肌肉异常，也会引发膝关节的疼痛或髋关节的疼痛。

距下关节制动器治疗平足是一项非常古老的技术，19世纪已经开始有欧洲医生进行这一手术治疗。它的优势是不融合关节，保留了后足关节的活动度。但是这一手术不易掌握，在英语国家，这一技术存在争议*。在国内，这一技术广泛用于儿童平足的治疗。2012年开始在国内使用，至今，已经成为儿童平足保关节治疗方式的首选治疗方式。对于有经验的足踝专业医生，准确把握适应征，并发症并不多见。

这一手术适用于8-13岁，骨骺发育未成熟的儿童。足弓低平、或后足外翻伴有长距离行走或运动后疼痛。临床检查无明显关节僵硬。手术相对微创，不需要大切口。术后可不用取出。

病例1平足患儿术前X线

病例1进行了距下关节制动器置入、内侧楔骨撑开截骨、腓肠肌松解

病例1术后复查可见足力线恢复正常，行走无痛。术后3个月恢复体育活动

• 手术主要目的是治疗疼痛
• 大多患儿在3-4个月可恢复全量体育活动
• 手术越复杂，恢复越慢
• 距下关节制动器术后，通常需要2-4个月恢复正常行走和跑跳活动
• 门诊复诊主要观察有无关节僵硬、疼痛，需要早期康复
• 肌肉力量训练不足，可造成术后疼痛或行走姿势异常
• 单纯平足畸形不是手术指征，需要X线检查看是否存在严重的关节脱位
• 疼痛只在体育活动较多后出现，谨慎手术
• 无疼痛的畸形，通常不手术
• 孩子的主观感受更重要
• 无法通过预防性的手术干预足弓的发育

*Smith C, Zaidi R, Bhamra J, Bridgens A, Wek C, Kokkinakis M. Subtalar arthroereisis for the treatment of the symptomatic paediatric flexible pes planus: a systematic review. EFORT Open Rev. 2021 Feb 1;6(2):118-129. doi: 10.1302/2058-5241.6.200076. PMID: 33828855