晚期结肠癌末线放疗+靶免化

患者 女 60岁

主诉：结肠癌多发转移多程治疗后

既往史：高血压10余年，规律治疗控制可。

家族史：无殊。

现病史：

患者2022-06确诊为降结肠癌伴肝、肺、腹膜多发转移，病理腺癌，pMMR。肿瘤标志物正常。

2022-06-13起XELOX方案化疗。2022-06-23基因检测：RAS/BRAF野生，RET扩增，MSS，TPS：0%，CPS：20。

2022-06-27第2周期起加用贝伐珠单抗。疗效评价(第4、8周期后)：PR。2022-11MDT：建议继续系统治疗，谨慎考虑手术。患者手术意愿强烈。

2022-11-14行左半结肠切除术，术后病理：(左半结肠癌根治标本)可见少许中分化腺癌残留 (TRG2) 伴淋巴结转移性癌，符合治疗后改变。2022-12-13起行第11周期(术后第1周期) mXELOX+贝伐珠单抗。围术期共行14周期mXELOX+贝伐珠单抗(11次)化疗，疗效评价：缩小SD。

2023-02-15起3次卡培他滨+贝伐珠单抗维持治疗，疗效评价：PD。

2023-04-19起伊立替康+贝伐珠单抗，共2周期，CEA上升趋势。患者治疗意愿强烈，要求提前更改方案，2023-05-17起予伊立替康+爱必妥。7周期后，影像学疗效评价：PR。

2023-08肿瘤标记物显著升高，全腹CT:腹主动脉旁两枚肿大淋巴结，较前明显增大。肝S3强化结节，请结合临床。肺部CT:两肺多发结节，转移瘤考虑；纵膈及左锁骨上窝多发淋巴结肿大。疗效评价：PD。建议改呋喹替尼单药治疗，但患者对呋喹替尼单药治疗方案疗效有顾虑且免疫治疗意愿强烈，结合患者基因检测结果CPS：20。

2023-08-29起外院行3周期呋喹替尼4mg qd+斯鲁利 200mg d1治疗。

2023-09于外院行左侧锁骨上淋巴结放疗，具体不详。现患者一般情况可，为求进一步诊治就诊我院，门诊拟“结肠癌多发转移”收治入院。

辅助检查：

2023-10-26胸部、上腹部、盆腔CT(增强)：降结肠癌术后、吻合口未见明显增厚或强化灶；膈肌脚及腹膜后多发淋巴结肿大（大者长径28mm），考虑转移。两肺多发转移瘤（较大者位于左肺上叶前段，最大径21mm）。纵隔及左锁骨上窝多发淋巴结转移。

2023-10-31肿瘤标记物：CEA:44.11ng/mL,CA199:63.71U/mL。

2023-11-01(US)左侧锁骨上淋巴结肿大（转移性考虑），较大者约24mm*14mm。

治疗依据：

1、Wang Y, et al. The Reciprocity between Radiotherapy and Cancer Immunotherapy. Clin Cancer Res. 文献指出放疗对免疫的调节作用，以及免疫治疗对放射具有增敏作用。

2、UNION（NCT04928807）研究，局部晚期直肠癌患者短程放疗5Gy*5后序贯化免，对照长程放疗后序贯化免，pCR提高至39.8%，提示大分割放疗对肿瘤免疫微环境的重塑，协同抗PD-1治疗，有助于激活强大的抗肿瘤免疫反应。

3、MSKCC的二期试验（NCT03122509）以及NCT02608385，晚期结直肠癌患者接受针对转移灶放疗同时，同时联合免疫治疗，照射野外ORR在8.3%-13.2%，提示加强全身治疗的必要性：靶向药物、化疗的加入。

第一轮治疗具体方案：

放疗：GTV包括左肺6枚转移灶，GTV外扩形成PTV。放疗剂量：PTV 25Gy/5F。2023-11-06放疗结束。

综合治疗：XELOX+呋喹替尼+斯鲁利单抗共3周期：2023-11-08、11-29、12-20。

第一轮治疗后影像学评估：

2024-01-05胸部、上腹部、盆腔CT(增强)：两肺结节，较前缩小、减少。纵隔淋巴结平扫较前有缩小，后腹膜肿大淋巴结较前有所增大。

2024-01-05肿瘤标记物：CEA:58.07ng/mL,CA199:63.31U/mL。CEA指标较前稍升高。

2024-01-19(US)左侧锁骨上淋巴结肿大（转移性考虑），较大者大小约18mm*13mm*19mm，较前缩小。

疗效评价：PR

第二轮治疗具体方案：

放疗：采用Tomo技术，GTV包括腹膜后肿大淋巴结，GTV外扩形成PTV。放疗剂量：95% PTV 25Gy/5F，。2024-01-20结束。

综合治疗：XELOX+呋喹替尼+斯鲁利单抗共3周期：2024-01-22及02-15、03-07。

第二轮治疗后影像学评估：

2024-03-15胸部、上腹部、盆腔CT(增强)：两肺结节，较前增大。后腹膜肿大淋巴结较前缩小。左锁骨上、腋下淋巴结、纵隔多发肿大淋巴结。L1椎体骨质破坏，考虑转移。

2024-03-05肿瘤标记物：CEA:148.00ng/mL,CA199:72.10U/mL。指标较前显著升高。

2024-03-19(US)左侧锁骨上淋巴结肿大（转移性考虑），较大者大小约18mm*13mm*17mm，较前相仿。

疗效评价：PD

1. PMMR/MSS晚期直肠癌单一的免疫治疗很难取得好的肿瘤退缩，放疗+免疫是一个有潜力的突破方向；

2. 常规分割剂量的放疗+免疫，无论同期或序贯，似乎都不能取得好的疗效，大分割放疗序贯免疫为基础的综合治疗，在局部晚期PMMR直肠癌中显示了价值；

3. 放疗的部位、剂量、与免疫的衔接等细节依然需要更多的临床和基础研究数据。