低位直肠癌CCR后再生

患者 男 60岁

主诉：便血4月余。

既往史：高血压3年余，口服苯磺酸左氨氯地平片1＃qd，血压控制平稳，入院血压136/72mmHg。

个人史：2020年行内镜下胃息肉摘除术。

家族史：姐姐肺癌。

查体：直肠指检距肛门3cm触及肿物，占据肠腔1/2周，质地中等，活动度可，指套染血阳性。（2023-01-28）

诊断：直肠恶性肿瘤（cT3N2MX） IIIB期

现病史：

患者4月前无明显诱因出现大便带血，色暗红，出血量进行性增加，久坐后加重，伴里急后重感，饭后有肛门坠胀感，大便一日2-3次，成型，无明显排便困难，无腹痛腹胀，无排便时疼痛，无恶心呕吐等其他不适。2023-01-10外院结肠镜示：进镜至回盲部，距肛约70cm，直肠距肛约1-5cm可见不规则肿块，约占管腔1/2周，边缘隆起，中央凹陷，表面充血糜烂，触之出血，活检质脆。2023-01-10病理示：（直肠肿块活检）高级别上皮内瘤变伴癌变可能。为求进一步诊治来我院，门诊拟“直肠恶性肿瘤”收住入院。

病来，患者精神饮食睡眠可，小便正常，大便如上，近期体重下降5kg。

辅助检查：

消化道肿瘤标记物：

2023-01-12 CEA 3.22 ng/ml（≤5.00）;CA199 19.37 U/ml（≤37）

肠镜：

2023-01-10 外院：进镜至回盲部，距肛约70cm，直肠距肛约1-5cm可见不规则肿块，约占管腔1/2周，边缘隆起，中央凹陷，表面充血糜烂，触之出血，活检质脆。

2023-02-01 我院活检病理（202302047）：（直肠肿物）腺癌。免疫组化：202302047-1片：hMLH1(+)、hMSH2(+)、hMSH6(+)、PMS2(+)、Her2(0)。

影像学检查

MRI（2023-01-12）：

DIS：直肠肿瘤位于中下段直肠，位于腹膜反折下，肿瘤下缘距肛下缘约3.3cm。

T：肿瘤穿透肌层及浆膜层，壁外脂肪间隙模糊，多发毛刺样浸润壁外脂肪间隙，浸润深度约6mm；肿瘤上下径约3.6cm。

A（肛管）：肛管未见明显肿瘤侵犯。

N（淋巴结）：直肠系膜区见5枚淋巴结显示，形态不规则，DWI呈高信号，T2WI呈高低混杂信号，最大一枚位于直肠系膜左方，直径约8mm。

C（CRM）：环周切缘阴性。

E：（EMVI，壁外血管侵犯）：壁外血管可疑侵犯。

患者便血4月入院，依据各项检查，患者直肠癌诊断明确，直肠MR分期：cT3N2MX IIIB期，CRM（-），EMVI可疑（+）。患者有强烈保肛意愿，综合评估后根据CSCO 2021版指南推荐，对低位直肠癌需要保肛或肿瘤负荷较大的患者，推荐伊立替康为基础的同步放化疗，即按照Cinclare研究方案，以期肿瘤退缩明显，有保留肛门可能。

患者2023-02-06至2023-03-10行盆腔新辅助放化疗

1、放疗靶区包括：CTV包括直肠系膜、直肠肿瘤、双侧髂内动脉、骶前及闭孔淋巴引流区，CTV外扩0.5cm形成PTV。

2、采用调强放疗技术 ，95% PTV 处方剂量50Gy/25F，单次2Gy，周围正常组织限量均在安全范围之内。

患者2023-02-07、02-14、02-22、03-01、03-08行5次CapIri方案每周同步化疗：伊立替康 138mg d1+卡培他滨 1.0g bid d1-5。

不良反应：

过程顺利，无不良反应。

查体：

直肠指检距肛约2-3cm可触及菜花状隆起肿物，活动度可，指套血染阴性。（2023-04-04）

消化道肿瘤标记物：

CEA 2.27 ng/ml（≤5.00）;CA199 15.44 U/ml（≤37）（2023-03-08）

VS

CEA 3.22 ng/ml（≤5.00）;CA199 19.37 U/ml（≤37）（2023-01-12）

MRI（2023-03-12）：

DIS：肿瘤位于下段直肠，肿瘤下缘距肛下缘约5.0cm。

T：中下段直肠粘膜下水肿表现为主，DWI序列左侧壁见局限性弥散受限加重区，增强后不均匀强化，临近壁外脂肪间隙稍模糊，浸润深度约3mm；肿瘤上下径约1.3cm。

A（肛管）：肛管未见明显肿瘤侵犯。

N（淋巴结）：直肠系膜区见3枚增大淋巴结影，大者短径约6mm。

C（CRM）：环周切缘阴性。

E：（EMVI，壁外血管侵犯）：壁外血管可疑侵犯。

诊断：直肠中下段癌（T3bN1Mx),距肛下缘5.0cm，环周切缘阴性，壁外血管可疑侵犯，肿瘤较前大部分已退缩，仅少许残留，结合内镜；mrTRG（2）。

疗效评价（同步放化疗结束）：

PR

患者直肠癌新辅助放化疗后近1月，肿块较前退缩，考虑患者局部晚期直肠癌，并且患者保肛意愿强烈，依据CSCO 2021指南，有巩固化疗指征，入APRAM研究FLOFIRINOX组。2023-04-04、2023-04-18、2023-05-03、2023-05-23、2023-06-06、2023-06-27、2023-07-11、2023-07-27、2023-08-10起予患者9次FOLFIRINOX方案化疗：氟尿嘧啶 4000mg civ48h+奥沙利铂 144mg d1+伊立替康 255mg d1。

不良反应：

恶心I级

骨髓抑制II级

查体：

直肠指检未及明显占位，腹股沟淋巴结（-）。（2023-08-24）

消化道肿瘤标记物：

CEA 3.72 ng/ml（≤5.00）;CA199 7.13 U/ml（≤37）（2023-08-10）

VS：

CEA 2.27 ng/ml（≤5.00）;CA199 15.44 U/ml（≤37）（2023-03-08）

肠镜（2023-08-23）：

直肠四壁黏膜可见散在团簇状毛细血管聚集。距肛门3cm7点方向可见瘢痕样改变，并见局

部血管扩张，未见溃疡及新生物等。

诊断：直肠恶性肿瘤放化疗后（结合病史）。放射性直肠炎。

MRI：

直肠癌放化疗后复查，直肠治疗后改变，局部未见明显肿瘤存活征象，请结合临床及其他检查。（mrTRG1）

2023-06-05（4次FOLFIRINOX巩固化疗后）

2023-08-24（9次FOLFIRINOX巩固化疗后）

PET/CT（2023-08-24）：

直肠管壁未见明确增厚及FDG代谢增高灶，未见明确肿瘤存活征象，请结合肠镜。

直肠左侧系膜区小淋巴结，不伴FDG代谢，建议随访。

疗效评价（巩固化疗结束）：

cCR

患者全面评估后所有检查提示cCR，进入观察等待阶段。2024-01-08复查直肠指检提示距肛3cm左侧壁一枚质硬结节，遂完善其他检查。

查体：

直肠指检距肛3cm左侧壁一枚质硬结节，活动，表面光滑。（2024-01-08）

消化道肿瘤标记物：

2023-01-04

CEA 3.31 ng/ml（≤5.00）;CA199 13.33 U/ml（≤37）

2023-08-10

CEA 3.72 ng/ml（≤5.00）;CA199 7.13 U/ml（≤37）

肠镜（2024-01-08）：

直肠中下段黏膜色泽发白，散在点片状毛细血管显露明显，下段局部黏膜呈疤痕样改变，予活检。诊断：直肠癌放化疗后，请结合临床。

病理（1012900998）：（直肠）粘膜慢性炎伴间质纤维组织增生，淋巴细胞、浆细胞及少量嗜酸性粒细胞浸润。

MRI：

直肠癌放化疗后复查，对比前片2023-11-20 MR：直肠治疗后改变，直肠中下段局部左侧壁增厚，倾向放疗后改变，较前略明显，请结合内镜。

（2023-11-20）

患者直肠恶性肿瘤新辅助放化疗后，肿瘤残留可能，无远处转移，局部可切除，符合手术适应症。2024-01-15日行腹腔镜下直肠癌低位前方切除术+保护性回肠造口术。

术后病理（2024-01-29）：

腺癌，中分化；浸润至无腹膜盖覆的肠周软组织；上、下切缘及放射切缘均阴性。脉管侵犯：无；神经侵犯：有；淋巴结：合计2只淋巴结内未见癌转移。癌结节：合计0个。治疗反应：2部分退缩。PMMR

1. T2以上的低位直肠癌，为了获得保肛机会，化放疗后争取CCR是可行的策略；

2. 即使认为CCR，依然有肿瘤再生的可能（主要在原位），密切监测特别是肛门指检至关重要；

3. 一旦发现肿瘤再生，立即挽救性手术治疗，依然能够获得根治。。