医学科普
发表者：陈良嗣 人已读
医学科普——甲状舌管囊肿术后，颈部伤口持续渗液就是复发吗？
广东省人民医院＆广东省医学科学院
耳鼻咽喉头颈外科
陈良嗣头颈腺体、先天疾病及儿童头颈外科工作室
无论是临床菜鸟，还是沙场老将，甲状舌管囊肿术后颈部伤口持续渗液，永远是令人抓耳挠腮的烦心事。
除却术腔出血、感染，如果经过积极换药，引流仍源源不断，术者多半会考虑复发，患者也由此经常在短期内被建议接受修正手术。
然而，有时候令术者尴尬、无奈、沮丧的是，在再次手术后更彻底切除的“可疑病灶”中，并没有发现残留甲状舌管囊肿的内衬上皮组织。
其实，这一困惑的背后，还有隐藏着一种可能，只是极少被认知。
我们不妨先从案例说起。
【案例复盘】
患者，男，54岁。
发现颈前颏下肿物1月。体查：颈前甲舌间隙片左侧囊性肿物，大小约为2cm×1.5cm，随吞咽上下移动，术前B超提示甲状舌管囊肿可能。颈部CT提示甲状舌管囊肿及右侧会厌谷囊肿。电子喉镜未见舌根及会厌谷异常。
2023年6月中旬，患者在广东省内某三甲医院耳鼻咽喉头颈外科接受“改良Sistrunk’s术式”，术后一个多月里，颈部伤口持续伴有暗褐色、粘脓性分泌物溢出，经过积极换药，切口迁延不愈。术后病理提示：送检囊肿内衬纤毛柱状上皮及部分鳞状上皮。
2023年8月上旬，经颈部MRI、CT、B超影像评估，临床考虑术后复发，患者在当地医院接受“颈前区扩大清扫术”，切除范围涉及“舌骨下肌群、会厌前间隙、部分舌骨上肌群及部分舌根组织”。可术后2周，颈部伤口依然持续溢液。
假如是你，上述情形，是否依然考虑甲状舌管囊肿术后复发呢？
【上述案例，甲状舌管囊肿术后颈部伤口持续渗液的原因分析】
甲状舌管囊肿术后复发是专科医生不可回避的问题，复发与舌骨中段、舌骨上区、舌骨后间隙等未切除或未彻底切除有关，还与炎症感染状态手术、既往复发与否等因素相关。总体而言，目前文献报道的复发率为：初治病例为8.7-13.3%，复发病例为12.2-30.8%。
具体到上述案例，我们不妨逐一分析探讨。
首先，此例患者的主刀是一位资深的耳鼻咽喉头颈外科主任医师，临床实战经验丰富，按常理，完全可以胜任甲状舌管囊肿外科手术。也就是说，技术水平是无可挑剔的。
其次，第一次术后病理符合甲状舌管囊肿形态改变，基本上排除其他头颈先天疾病可能。更为重要的是，第二次手术切除组织并未证实有明显的囊性病灶。
再者，两次手术均已严格按照甲状舌管囊肿初治和复发的术式规范操作。
因此，结合多方因素分析，此案例一而再，再而三复发的可能性甚微。
那么，伤口持续的溢液又是怎么一回事呢？此时，或许需要考虑另外一种，也是经常被忽视的可能——唾液瘘！
没错！与甲状舌管囊肿看似风马牛不相及的唾液瘘！
【什么是唾液瘘？】
唾液瘘，也称涎瘘，是外伤、手术、炎症等因素，导致涎腺腺体或导管损伤，唾液不经导管系统排入口腔而改道面颊部皮肤溢出。
多表现为腺体对应颈面部皮肤有小瘘口，常有清亮涎液流出，合并感染时呈浑浊状。
涎瘘多发于大唾液腺（腮腺、颌下腺、和舌下腺），尤以腮腺外科继发的腮腺瘘最为常见，可高达10-20%以上。
【甲状舌管囊肿手术后，继发唾液瘘的解剖因素及机制】
第一、舌根部密集分布大量的小唾液腺
人体的唾液腺由大唾液腺及小唾液腺构成。小唾液腺分泌的唾液量占人体每日分泌唾液总量的10%，滋润、湿化整个上消化呼吸道。小唾液腺主要分布于鼻腔、鼻窦、口腔、咽腔（鼻咽、口咽、下咽）、喉及气管的粘膜和粘膜下层。例如，口腔的小唾液腺包括唇腺、颊腺、腭腺、舌腺及磨牙后腺等。
舌腺分为舌前腺和舌后腺，舌后腺又分为两组，一组为纯粘液腺，分布在轮廓乳头头侧部和后部，导管开口于舌扁桃体隐窝和扁桃体滤泡之间；一组为纯浆液腺，分布于轮廓乳头下方的舌肌纤维之间，导管开口于轮廓乳头的沟内和叶状乳头之间的沟内。胚胎时期甲状舌管的遗迹——舌盲孔就位于舌根部V型轮廓乳头后缘。
2020年9月，荷兰的一个研究团队在《RADIOTHERAPY AND ONCOLOGY》杂志上发表论文，宣称发现位于鼻咽部的一个“新器官”，并命名为“咽鼓管唾液腺”。国内自媒体也跟风报道，俨然发现新大陆。其实，但凡对呼吸道解剖了解者，都熟知，整个上呼吸道粘膜表面都布满了小唾液腺。作为呼吸道的一部分，咽鼓管自然概莫能外。所谓的新器官，其实就是密集于鼻咽耳咽管周围的小唾液腺。以此为例，只想说明一点，隶属口咽部的舌根也一样密集分布着大量的小唾液腺。
第二、舌根部小唾液腺与甲状舌管及舌骨的关系
有研究表明，1.6-60%的甲状舌管残余内发现有小唾液腺组织，唾液腺的存在以及流入舌骨上区甲状舌管的导管被认为是甲状舌管囊肿术后引流持续的可能原因。
此外，2009年美国哈佛大学眼耳鼻咽喉医院的一份研究显示，尸体解剖发现成人人群中，舌根部的小唾液腺组织距离舌骨的平均距离仅为3.3mm（范围1.2-4.6mm）。
标准的Sistrunk’s术式，切除内容必须涵盖病灶、舌骨中段、舌骨上区（舌骨中段至舌盲孔之间）直径为3mm的核心舌肌组织。
而基于舌根部小唾液腺的分布、与舌盲孔、舌骨、甲状舌管的紧密关系，Sistrunk’s术式完全有可能截断或损伤小唾液腺导管，外溢的唾液可能积聚或逆流汇入舌体及颈部术腔，并经颈部手术切口引流而出，从而表现为颈部伤口持续渗液。
【如何分辨复发与唾液瘘？以及处理】
仅凭肉眼，在颜色、粘稠度、引流量等方面，难以区分来源于残留甲状舌管囊肿内衬上皮（呼吸道上皮）的分泌物和源自舌根小唾液腺的唾液，尤其是术后术腔还混杂有淤血或者继发感染时。
尽管有研究表明，与唾液相比，来源于呼吸道粘液（甲状舌管囊肿内衬上皮多为呼吸道上皮来源）含有更高浓度的粘蛋白MUC5AC。而唾液中含有较高浓度的粘蛋白MUC7和分泌性免疫球蛋白a（IgA）。然而，事实上，术后术腔持续性溢出的液体中可能不是单一成分，并且目前而言，也没有经济、便捷、已市场化的试剂可用于识别。
那么，面对甲状舌管囊肿术后持续性的粘脓性溢液，又该如何处理呢？毕竟，任何一位术者不仅有手术失败的遗憾和心理自责，而且还要承担来自患者或家属的焦虑、惶恐，甚至......
我们建议采用的是“观察和等待”策略——积极控制炎症感染，加强换药护理，促进颈部伤口愈合。3-6个月左右，再次MRI评估。
【结语】
甲状舌管囊肿术后，持续性粘脓性分泌物，除了复发，还有一种可能就是唾液积聚及唾液瘘。
现有阶段，采用“观察和等待”的稍安勿躁策略，或可让其中一部分继发唾液瘘的患者免遭再次手术，避免二次手术导致重要解剖结构医源性损伤的风险。
【参考文献】
【附录】
如需了解甲状舌管囊瘘的相关知识，可参考以往的科普文章（《甲状舌管囊肿的特点和手术时机》、《颈前中线分区清扫治疗儿童复发性甲状舌管囊瘘》、《莫让甲状舌管囊瘘成为家长心中的痛！（上篇）》、《莫让甲状舌管囊瘘成为家长心中的痛！（下篇）》、《细数面颈部先天性瘘管（上篇）》、《细数面颈部先天性瘘管（下篇）》、《会厌囊肿？还是舌甲状舌管囊肿？》、《经典恒久远，百年永传承：甲状舌管囊肿手术标准程序——Sistrunk术式》、《甲状舌管囊肿手术中，舌骨的处理不是画蛇添足，而是不可或缺！》、《谁跟你说，甲状舌管囊肿的发病部位只在......》、《甲状舌管囊肿手术，为何还要切除“舌骨上区组织”？》、《甲状舌管囊肿癌变，传说中的黑天鹅！》、《异位甲状腺，貌似甲状舌管囊肿的罕见先天疾患》、《同源异流：甲状舌管囊肿与异位甲状腺的临床特征对比》、《甲状舌管囊肿手术中，一个被遗忘的解剖三角——Lesser’s Triangle（雷塞氏三角）》、《失而复得的诊室（记一位甲状舌管囊肿患者的门诊咨询）》、《甲状舌管囊肿手术并发症的常见、少见与罕见》、《从组织病理的视角认知甲状舌管囊肿》、《甲状舌管囊肿、世界名画，还有因艺术瑰宝躲过二战盟军轰炸的欧洲小镇》、《头颈癌患者放疗后一个既困惑又甚少被关注的现象：甲状舌管囊肿，还是囊性颈淋巴结转移？》、《铁树开花：当甲状舌管囊肿遇见鳃裂畸形，一种罕见的先天疾病并存现象》等。
End
文：陈良嗣头颈腺体、先天疾病及儿童头颈外科工作室
广东.广州
终稿于2024年4月19日（甲辰谷雨.东汉）
（ILMSS、GBF、GBO）
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发表于：2024-04-18
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