慢性失眠的首选治疗方法：失眠的认知行为疗法

背景介绍

失眠的认知行为疗法（Cognitive Behavioral Therapy for Insomnia，CBT-I），作为一种非药物治疗失眠的方法，目前已被美国医师协会、欧洲睡眠研究协会、中华医学会神经病学分会等推荐为成人慢性失眠治疗的一线方案。在最新的 2023版《欧洲失眠指南》中，CBT-I更是被推荐作为任何年龄的成人（包括有合并症）慢性失眠治疗的首选方案，当CBT-I效果不佳时再进行药物治疗[1]。CBT-I的效果已经被大量研究证明，其治疗慢性失眠的短期效果（2周）与安眠药物相当，长期效果（1年以上）好于药物治疗，且副作用轻微，几乎没有严重不良反应[2]。

CBT-I的组成

CBT-I并不是一种单一的治疗方法，而是一系列有效方法的组合（图1）。目前，CBT-I主要包含5个模块，包括刺激控制、睡眠限制、认知治疗、放松训练、睡眠卫生教育。其中，刺激控制和睡眠限制为CBT-I的核心方案；放松训练作为增效方案；认知疗法为预防复发和根治失眠的重要方案；睡眠卫生教育作为一个卫生习惯长期保持。随着研究的不断深入，未来可能有更多的方法加入到CBT-I中，例如冥想、瑜伽、太极拳、光疗、运动疗法等等。

图1 CBT-I的框架

（1）刺激控制

正常情况下，床和睡眠之间存着一种条件反射关系，即上床会产生困意（即使还没到睡觉时间）。当夜晚睡眠不佳时，部分人会产生焦虑情绪，焦虑又会加重失眠，形成恶性循环。长期在床上清醒和焦虑，会导致床和清醒、焦虑形成一种病理性的条件反射，称为“条件性觉醒”，表现为在床以外的地方已经很困了，但看到床或者一上床之后就会逐渐清醒甚至焦虑。刺激控制是从行为上打断“失眠—焦虑—失眠”的恶性循环，一旦在床上保持太长时间清醒或焦虑，就应该离开床，目的是重新建立床和睡眠的正确关系。刺激控制作为单一疗法已被广泛验证，有着可靠的临床效果，具体方法如下：

• 只在有困意的时候再上床；
• 20分钟无法入睡时，应该起床离开卧室，进行一些放松活动， 等到再次有困意的时候，再返回卧室睡觉；
• 20分钟内仍然无法入睡时，重复上条策略， 如果有必要，整晚都可重复该过程；
• 无论前一天晚上的睡眠时间多少， 第二天早晨都在同一时间起床；
• 避免白天午睡或打盹。

刺激控制虽然有着很好的效果，但有一个明显的缺点，就是执行困难，在夜深人静的寒夜里反复穿衣起床需要强大的个人意志力，导致很多患者无法坚持执行造成挫败感。此外，刺激控制早期实际睡眠可能减少很多，因此 狂躁症、癫痫、异态睡眠症和伴有跌倒风险者需慎用。所以在临床上，尤其是在CBT-I早期，更推荐使用下面介绍的睡眠限制作为主要方法。

（2）睡眠限制

慢性失眠的人往往有一种错误的想法，认为增加在床时间可以增加入睡机会和睡眠时间，以致于每天早早上床等待困意，醒来之后又迟迟不愿起床期望多睡一会，白天或中午也会躺在床上补觉。然而，过多的在床时间和补觉行为会进一步降低睡眠需求，导致睡眠碎片化，表现为入睡困难，浅眠易醒，睡眠质量和体验低下，我们认为能够改善失眠的方法反而变成了加重失眠的原因。睡眠限制主要通过限制在床时间，剥夺部分睡眠时间来增加睡眠需求（所以早期白天症状会加重），把碎片化睡眠压缩成连续睡眠，实现加快入睡、减少觉醒、提升睡眠质量和体验(图2)。虽然在指南中睡眠限制的推荐等级弱于刺激控制，但由于其操作简单，更具有人性化，接受度和依从性都好于刺激控制，实际应用中，治疗师更倾向于采用睡眠限制作为主要方法，在睡眠限制效果不佳时再引入刺激控制。由于睡眠限制早期也会加重症状，对于狂躁症、癫痫、异态睡眠症和伴有跌倒风险的患者仍需谨慎使用。



图2 睡眠限制的作用原理

应用睡眠限制时，需要记录睡眠日记（图3），根据睡眠日记计算一周的睡眠效率，睡眠效率=（实际睡眠时间/在床总时间）X 100%，然后根据睡眠效率调整下周的在床时间，目标睡眠效率为85%~90%，但在床时间最低不应低于4.5小时，老年人不低于5小时，老年人的目标睡眠效率可以降低为80~85%。具体方法如下：

• 睡眠效率低于85%，减少15~20 min 在床时间；
• 睡眠效率在85%~90%，在床时间不 变；
• 睡眠效率高于90%，增加15~20 min 在床时间；

图3 简化版的睡眠日记

（3）认知治疗

失眠的人往往有很多错误的想法和信念，包括对睡眠不合理的期待、对失眠后果的过度担心、将生活的不顺过度归因于失眠等等，以下是一些常见的认知错误：

• 睡眠是可以靠意识掌控的，我现在要睡觉就必须睡着；
• 每天必须要睡够8个小时，才能保持健康；
• 必须要睡好，才能精神好，才能表现好，才能生活好；
• 晚上睡不好，白天要补一下，要不然身体扛不住；
• 睡不好人会疯，会猝死的；
• 所有的问题都是睡不好造成的，睡好了就什么都好了；

根据认知行为疗法的理论模型，这些错误的想法和信念会触发不良的情绪，进一步导致不良行为和加重症状（图4）。例如，当患者夜晚难以入睡时，会想到第二天会有很多躯体症状，同时还要处理很多工作和人际关系，一旦处理不好就会影响到个人发展和家庭社会价值等等，这些想法会触发焦虑情绪进一步加重失眠，进而形成恶性循环。认知疗法是通过一系列认知重建技术，帮助患者重新建立对睡眠的正确认识，让患者保持合理的睡眠期待、降低对失眠的预期焦虑、客观对待失眠对生活的影响，以积极的态度应对失眠，从认知方面打破“失眠—焦虑—失眠”的恶性循环。



图4 失眠触发不良情绪的过程

大部分人很难在短时间内做出思想上的改变，因此认知治疗需要一定的时间，通常做法是在执行睡眠限制的6~8周时间里，逐渐改变认知。由于每个人所遇到的认知问题并不相同，需要具体问题具体分析，加上个人的认知能力和接受能力也不同，因此认知治疗往往需要治疗师进行个体化治疗，不像行为治疗那样标准和统一。

此外，认知治疗还是提高CBT-I治疗成功率和预防复发的关键。很多自学CBT-I、使用APP自助CBT-I和门诊执行简化CBT-I的患者，没有接受系统的认知治疗，往往以为睡眠限制就是CBT-I的全部，无法理解CBT-I是如何治疗失眠，也无法理解为什么CBT-I对自己有效或者无效。在这种情况下，对于效果不佳的患者则很容易中断治疗；对于好转的患者，在睡眠限制解除后，一旦遇到短期失眠，又会陷入“失眠—焦虑—失眠”的恶性循环从而复发。

（4）放松训练

放松训练是CBT-I二线疗法，作为增效方案可以提高CBT-I的整体效果。放松训练是通过一系列的放松程序， 以达到调节身心的作用，包括呼吸训练、渐进性肌肉放松、意向放松、正念放松等。此外，冥想、瑜伽和太极等方法也被视为潜在的有效方法，正在被进一步研究。放松训练的效果主要是减轻焦虑和降低大脑觉醒，间接改善睡眠，对睡眠并没有直接作用。

放松训练虽然可以改善大部分人的症状，但需要患者抱着开放的心态每天花时间练习，起效也相对较慢。对于追求完美或急切想改善睡眠的患者，往往会把放松训练看得很重要，以至于在训练时用力过猛，要求自己每个动作都要标准、时刻保持集中、不能分心等等，反而形成了一种压力，从而很快就对放松训练丧失了动力。对于此类患者，早期最好在治疗师引导下来进行训练。

（5）睡眠卫生教育

睡眠卫生教育主要提供一种良好的睡眠卫生习惯，该方法适合所有人，但对于失眠患者单独使用是无效的 ，就像饭前便后洗手可以减少胃肠道感染但本身不能治疗感染一样。保持好良好的睡眠卫生习惯不仅可以降低失眠患者复发的可能，也可以减少正常人发生失眠的概率，其内容包括下列几条，具体内容会在单独文章内介绍。

• 只需睡到第2天恢复精力即可；
• 规律锻炼，规律进餐，且不要空腹上床；
• 确保卧室很舒适、夜间的温度适宜，且不受光线和声音的干扰；
• 夜间避免过度饮用饮料，避免饮酒、吸烟，减少咖啡因的摄入；
• 别把问题带上床，不要试图入睡；
• 把闹钟放到床下或转移它，不要看到它；
• 每天同一时间起床，一周7天都是如此；
• 避免白天打盹。

总结

CBT-I作为认知行为治疗的一个重要分支目前还在快速地发展，不论是对医生还是患者，都是易学难精，并不是聊聊天，改改睡眠习惯，看一下书或文章就能学会那么简单。失眠也不是一个简单的疾病，很多失眠的背后往往隐藏着心理问题，也需要在CBT-I期间引导出来一并解决，才能保证良好的长期效果。对于自学或者使用APP的患者，如果效果不佳或复发也不用着急，可以寻求治疗师的帮助进行“面对面”治疗。作为CBT-I治疗师或治疗失眠的医生，需要对心理学和CBT-I有足够的理解，最好能亲自实践一段时间，针对不同的患者灵活采用单一成分治疗或组合治疗，而不是机械地执行睡眠限制。

参考文献

[1] Riemann D, et al. The European Insomnia Guideline: An update on the diagnosis and treatment of insomnia 2023.J Sleep Res. 2023;32:e14035.

[2] Trauer JM, et al. Cognitive Behavioral Therapy for Chronic Insomnia: A Systematic Review and Meta-analysis. Ann Intern Med. 2015;163(3):191-204.