一例特殊的“脑梗死”

前不久，我的一位朋友（也是我的一位病人）打电话向我求助，在他老家有一个好朋友得了脑梗塞，现在反应越来越迟钝，也不太能走路，已经有几个星期的时间了，问我有没有好办法。一般来说，脑梗死几个星期以后病情基本上就趋向于稳定了，要明显好转往往办法不多，但慎重起见，我说可以把做的检查寄过来，或者把病人带来当面看一下。由于家人非常着急，2天后就把病人带到了我的诊室，结果病情还比较复杂：大约3个月前出现发热、头痛等症状，在当地医院诊断为“结核性脑膜炎”，目前在抗结核治疗。在治疗期间病人做了核磁共振，发现有脑梗病灶，因此家里人认为这是脑梗塞的后遗症表现。

经过我们的详细检查，发现脑梗死病灶比较小(见图1), 很难解释病人目前反应迟钝、不能行走、大小便障碍的临床表现。同时我们发现病人的侧脑室增大(图2), 于是我们立刻想到另一个疾病“脑积水”。腰椎穿刺脑脊液压力明显高于正常，在放出大约30ml脑脊液后，病人的情况明显好转——从不说话变成可以对话，肢体活动、表情也明显丰富了，但几天后，病人又回到反应迟钝、卧床不动的状态。经过再次腰椎穿刺观察，病人的情况确实在放掉一部分脑脊液后有明显好转。至此“脑积水”的诊断明确。随着持续的“腰大池引流”源源不断地把不能吸收的脑脊液释放出体外，病人的症状也一天比一天好转。最后在时机成熟的时候，“脑室腹腔引流手术”顺利完成，脑积水基本得到治愈，病人和家属非常高兴。

那么回顾这个病例，到底是怎样的来龙去脉呢？首先，病人很不幸罹患了结核性脑膜炎，这是一种非常凶险的中枢神经系统感染，如果没有得到及时的诊断治疗，死亡率非常高；这个病人很幸运得到了治疗，但严重的脑膜炎症导致邻近的脑血管也被波及——炎症使一部分脑血管闭塞，这就是脑梗死的直接原因；但这位患者的脑梗死病灶较小，也不在重要的脑功能区，因此并未造成明显的残疾；那么脑积水是怎么回事呢？原来在结核性脑膜炎发生的时候，炎症会导致大量的蛋白质产生，这些蛋白质会堵塞正常的脑脊液循环通路，导致脑脊液吸收障碍。而正常情况下每人每天会产生大约500ml左右脑脊液，这么多脑脊液也会在一天内被再次吸收进入血液，这样就能达到平衡状态；一旦脑脊液再吸收障碍，就会导致颅内压增高，脑组织受到压迫，从而产生多种症状，典型的脑积水症状包括步态异常、认知障碍、小便失禁，这就是脑积水“三联征”。

总之，神经系统疾病的临床表现复杂多变，虽然脑梗死是最常见的神经系统疾病，但也有许多其他疾病很想脑梗死，及时正确的诊断关系到是否能采取正确的治疗手段。如果有不明原因的神经系统症状，应该及时到正规医院神经内科就诊。

图1、脑梗病灶不能解释病人的症状

图2、脑室扩大，提示脑积水